2016年美国心衰管理指南药物治疗最新

5月20号，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心衰学会（HFSA）联合颁布了对ACCF/AHA心衰管理指南的更新文件，详细描述了对两种新型心衰药物的推荐。本次更新将一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）与窦房结调节剂（伊伐布雷定）纳入了心衰C阶段（射血分数降低）的治疗选择范围。此前，已有明确疗效的药物包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸异山梨酯联用肼苯哒嗪和利尿剂。

重要的是，编委会推荐了一种ACEI、ARB或ARNI联用β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的方案，用于治疗慢性有症状且射线分数降低的心衰患者。当轻中度心衰患者接受此类治疗后血压合适且对治疗耐受良好时，可用ARNI代替ACEI或ARB治疗。但是ARNI不可与ACEI联用，也不应该用于有血管性水肿病史的患者。

而且，伊伐布雷定可能有助减少有症状稳定慢性心衰（射血分数降低）患者的入院率。不是每个患者都适用某种治疗，这些指南就能帮助医生决定哪些患者适合哪种治疗。编委会也正在编写完整的指南更新，他们提前公布这些推荐是为了配合欧洲心脏病学会（ESC）的类似推荐。以下是ACC/AHA/HFSA心衰药物管理指南更新中的10项要点。

1、本次ACC/AHA/HFSA指南更新对ACEI（证据水平A）、ARB（证据水平A）或ARNI（证据水平B-R）联用β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂做出了I级推荐，用于降低部分慢性心衰（HFrEF）患者的死亡率。

2、指南对ARNI的推荐是基于PARADIGM试验，其结果发现各亚组的复合终点（心血管死亡或心衰入院）发生率降低了20%。

3、本指南更新建议，如果部分慢性有症状HFrEF（NYHAII/III级）患者已经耐受ACEI或ARB治疗，可以ARNI替代其ACEI或ARB治疗。

4、使用ARNI与低血压、肾功能不全及少量血管性水肿风险有关。临床经验会进一步提供关于ARNI最佳剂量和耐受性的信息，尤其是在血压、调整联用心衰药物及血管性水肿并发症方面。

5、为优化起始治疗与剂量调整，已批准的ARNI包括三种剂量，其中一种并未在PARADIGM试验中进行测试。医生可按药品说明书指导患者用药。

6、本指南更新建议，对于以往或目前存在慢性HFrEF症状的患者，推荐使用ACEI治疗，以降低患者发病率与死亡率。对于不适用ARNI的患者，指南强烈推荐继续使用ACEI治疗。

7、指南更新建议，对于以往或目前存在慢性HFrEF症状且不耐受ACEI（出现咳嗽或血管性水肿）的患者，推荐使用ARB治疗。目前尚无ARBvsARNI治疗心衰的头对头研究。指南更新建议，不适合应用ACEI或ARNI的患者可选择ARB治疗。

8、指南更新建议，ARNI不可与ACEI联用，也不应在最后一次ACEI用药36小时内给药（推荐等级III级，证据水平B-R）。

9、指南更新建议，有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（推荐等级III级，证据水平C-EO）。

10、指南更新建议，对于已经接受指南推荐的评估和管理（最大耐受量β受体阻滞剂）但静息窦性节律≥70bpm的有症状稳定慢性HFrEF（LVEF≤35%）的患者，可使用伊伐布雷定降低心衰入院率。指南推荐，鉴于β受体阻滞剂明确的死亡获益，在考虑使用伊伐布雷定降低静息心率之前需应用目标剂量的β受体阻滞剂。需要注意的是，研究排除了2个月内发生过心肌梗死的患者。

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