急诊医师值班日志传奇手术的启

2021-3-30 来源:本站原创 浏览次数:

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传奇手术的启示

这是一次传奇的手术,说它传奇,因为违反常规,说它传奇,因为采用的方法难以想象,为了防止手术后并发症的发生,把十几个玻璃瓶填塞到患者的腹腔中,完成一个似乎不可能完成的手术,成就一段医学界的传奇。

事情发生在五十多年前文化大革命时期,当时专家教授大多被当成反动学术权威,打倒的打倒,靠边的靠边。医院收住了一位血吸虫病引起脾肿大的患者,肿大的脾脏几乎占满了整个腹腔,直长入盆腔,在当时的手术条件下,要想把如此巨大的脾脏切下来,没有先例,认为几乎不可能。

造反派头头听说傅培彬教授没有开不了的刀,想对傅培彬教授发难,傅教授作为中国当代外科学的奠基人之一,医院的老院长,他没有推诿,只说一句:让我开这个刀可以,但你们必须要给我准备十几个空的原来盛盐水的玻璃瓶,洗干净,高温消毒后备用。在场的所有人都百思不得其解,做一个脾切除术,准备那么多空玻璃瓶干什么用?

到了手术那天,终于找到了答案。

术中,傅教授打开腹腔后,因为脾脏实在太大,不可能完整一次切下来,他只能一小块一小块切下来,在切下部分脾脏后,再用事先准备好的玻璃瓶先后塞入腹腔内,填充腹腔内留出的空隙,直至整个肿大的脾脏完全切下来了,最后患者腹腔内放了十几个盐水瓶,然后缝好切口,让患者回病房,接下来一段时间,过几天从患者的腹腔中取几个盐水瓶,最后把所有留在腹腔内的盐水瓶一个不留全部取出,患者顺利康复出院。

造反派头头不但没有让傅教授难堪,反而成就了一个医学的佳话。

今天讲这个传奇手术的目的,不只是惊叹,更是思考这个手术给我们有什么启示?要完成这样的手术,采取这种不可思议方法,不但要有人道主义情怀和精湛的技术,更需要有集思广益的思维和扎实的基本功。

傅教授为什么要在腹腔内临时放置那么多的玻璃瓶,目的是为了防止因为腹腔减压太快出现并发症。

为了更好认识这个问题,用前不久我院一例病例进行讨论,或许会对大家有启发。

患者53岁,七年前因为左肺良性肿瘤做过手术,有高血压和糖尿病,近二个多月来因“腹痛腹胀伴肛门排气排便减少”到处就医,当时发现:“提示右肺下叶及左肺炎症,胸腔少许积液;心包少许积液;肠壁增厚,相应管腔变窄,伴有结肠不全肠梗阻;后腹膜增大淋巴结;盆腔积液(胸部腹部CT);上腹部MRI考虑胆囊肿瘤侵及肝实质,提示腹膜内转移可能。”

一看到这么多的改变,谁都知道问题很复杂。二个多月来,医院三次住院治疗,病情不但没有好转,反而越来越重,最后转来我院。

经过我院胃肠外科住院检查分析,患者除了有糖尿病、高血压、糖尿病肾病、低蛋白血症、两侧胸腔积液和心包积液外,核心问题患者腹腔内有一个巨大囊性肿块,腹胀或不全性肠梗阻主要是那个囊性肿块压迫周围组织和肠子所致。

(入院后第一次本院的腹部CT检查图)

在治疗过程中,没有想到看上去一个合理的治疗,不但没能让患者腹胀气促好转,反而出现呼吸衰竭,差点让患者陷入险境。

入院后,经过分析,如此大的腹腔内囊肿,首先应该腹腔穿刺减压。第三天,在超声引导下经皮穿刺腹水置管引流,一下就引流出近四千毫升的淡黄色液体,之后每天不断引流出毫升左右液体,腹胀明显好转。考虑到还有双侧胸腔积液,又做了双侧胸腔置管,左抽出淡红色液体ml,右侧引出不多的淡黄色液体。同时给予抗炎,补充白蛋白(患者有低蛋白血症)等治疗。

腹部囊肿是多发的,当第一根腹腔内置的管引流出液体逐渐减少,在另一部位又做了腹腔置管引流。

没有想到入院第九天,患者出现高热,最高体温达39.0摄氏度,血常规有炎症性改变和贫血(血常规:白细胞数9.89*10^9/L↑,中性粒细胞百分数92.3%↑,血红蛋白76.0g/L↓,血小板数.0*10^9/L;超敏C反应蛋白.25mg/L↑);考虑腹腔感染,加强抗生素治疗(比阿培南针剂抗感染治疗)。

高热十多小时后,病情迅速恶化,出现明显的胸闷气急,皮氧饱和度最低下降到78%,腹部减压应该有利于横膈活动,为什么会反而出现呼吸衰竭?一时难以理解,急诊复查胸部CT发现:1.两肺广泛重度炎症改变伴两侧胸腔积液,心包积液;2.肺动脉血管造影显示右肺下动脉部分分支少许血栓形成。3.腹腔内囊性占位、腹腔积液、腹壁水肿。US-彩色多普勒超声:盆腹腔积液,腹腔内有巨大不均质回声,脓肿?

面对复查结果和患者的状况,这时考虑腹腔脓肿,败血症,重症肺炎,呼吸衰竭,急转重症监护病房抢救。

入监护病房后,在面罩吸氧下,皮氧饱和度能维持在%(4升/分),经过利尿抗炎补充白蛋白等治疗,情况迅速好转。

入院第十四天,胸腔引流管及左腹腔引流管化验提示漏出液,目前无明显液体引出,拔除两侧胸腔引流管及左腹腔引流管。

第十五天,在另一部位再次做腹腔引流。但引流管引流液不多,考虑患者腹腔囊性占位分隔较多,引流效果不理想,继续目前抗感染营养支持治疗。

在监护病房抢救了一周,患者情况相对稳定,转回胃肠外科病房。

患者虽然脱险了,但心中的疑问没有完全解除。患者入院时胸部CT仅仅是双侧胸腔积液,在大量腹腔和胸腔引流出来以后,反而出现了明显的呼吸困难,复查胸部CT恶化如此迅速,怎么解释?

(入院当天的胸部CT)

(入院第十天高热后复查的胸部CT)

如果用肺炎来解释以后这一切,为什么先前没有发热,也没有明显的呼吸道症状,发热十几小时肺炎后会发展到如此严重程度?虽然患者有一个小小的肺栓塞,结合CT改变也不能用肺栓塞来解释疾病全部的改变,患者的治疗反应能完全用肺炎来解释吗?不得不让我想起傅教授那传奇的故事,患者出现这么严重的双侧肺部的改变,除了有感染外,更主要的改变是肺水肿改变。

引起肺水肿的原因:一是患者有糖尿病肾脏,有低蛋白血症,存在着发生低蛋白血症肺水肿的基础,再因为腹腔大量引流,减压,加上高热促成肺水肿的产生,多重因素相互重叠,最后出现呼吸衰竭。

这样的解释不但符合病情的发展过程,也符合胸部CT的表现,经过大量补充白蛋白和利尿后患者情况迅速改善也证明了这一点。

到这里,或许还有疑问,还需要深入思考。

学习医学泰斗的传奇医事,是为了更好在现实中活学活用。

学习理解传奇故事背后的文化和哲理,才能更好传承。

傅培彬(~年),外科学家。江西萍乡人。年毕业于比利时卢汶大学医学院,获医学博士学位。年回国。建国后,医院外科主任、上海第二医学院教授、医院院长、中华医学会上海分会副会长、比利时皇家医学院外籍名誉院士、法国外科医学科学院外籍院士。是中国当代外科学的奠基人之一,为中国外科事业的发展立下不可磨灭的贡献,培养了许多杰出的外科大家。中国民主同盟盟员。历任第三、五、六届全国人大代表。年起,在国内施行大动脉瘤切除术,并开展人工心肺机的研制和冷冻干燥血管保存法的研究。年后在胃癌、结肠癌的扩大根治术方面,提出不少新的见解。年至年先后组织、指导进行了肝脏移植术,取得一定经验。

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