急性心衰的药物治疗，这样用药才合理

急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前，急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分为原有心衰的急性发作。

急性心衰治疗首要目标是稳定血流动力学状况、改善症状，再就是提高生活质量和生存率。在中国心脏大会（CHC）上，西安医院白玲教授着重讲解了急性心衰应如何合理用药。

急性心衰的分型和治疗原则

面对疑似急性心衰患者，应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的、促使心功能恶化的各种可逆因素，如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等，尽早给予相应处理。

图1急性心衰的初始评估和处理流程

根据急性心衰患者是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，可分为干暖、湿暖、干冷和湿冷四型。

图2急性心衰分型

图3抗心衰药物与Frank-Starling曲线移动方向

1.干暖型

心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者，仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。

治疗原则为治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；应用口服药物即可。

2.湿暖型

心排量相对正常，主要是液体潴留（肺水肿），血压正常甚至偏高，血流动力学特点是高充盈压，曲线在右上。发病人群主要是冠心病患者，或者高血压合并冠心病患者。

治疗目的是恢复正常充盈压，希望心功能曲线水平左移即可，硝酸酯类与利尿剂联用是最佳选择。

3.干冷型

暂无液体潴留，主要是低排，曲线在左下。发病人群主要为心衰利尿过度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、严重瓣膜狭窄的患者。

治疗目的是增加心排量，曲线向上移，主要选择正性肌力药。因为“冷”说明外周阻力高，因此，须选择具有改善外周阻力的正性肌力药（如米力农、多巴酚丁胺）；暂不使用利尿剂，甚至还可能需要补液；如果患者血压过低，还需使用缩血管药物（如多巴胺）。

4.湿冷型

液体潴留（肺水肿）并心排量降低，血流动力学特点为高充盈压和低排，曲线在右下。发病人群主要为急性大面积心肌梗死、扩张型心肌病急性恶化、急性暴发性心肌炎等心源性休克的患者。

治疗目的为降低充盈压（左）、增加心排量（上），希望曲线左上移。可以应用利尿剂+正性肌力药+动（静）脉扩张剂，以及进行器械辅助治疗。

急性心衰的药物治疗

1.利尿剂

利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状，是唯一能够控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他急性心衰药物治疗成功的关键要素。

有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂，有低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。襻利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治疗急性心衰的一线药物。

利尿剂使用过程中，应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。

出现利尿剂抵抗的处理办法：

?针对具体病因治疗急性肾损伤，如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物；

?酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物；

?联合应用不同类型的利尿剂或换用其他襻利尿剂；

?将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注；

?换用或在加用新型利尿剂，如托伐普坦；

?襻利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注；

?提高血浆晶体或胶体渗透压；

?药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。

2.血管扩张剂

血管扩张剂的作用机制：①扩张动脉，降低心脏后负荷，使外周循环开放，周围血管阻力下降；②不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压（PCWP）；③扩张冠状动脉，改善冠状动脉的血流灌注。血管扩张剂与利尿剂存在协同作用，可减少对利尿剂的需求量。

血管扩张剂可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~mmHg，应谨慎使用。

下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄患者也不宜应用。凡前负荷不足者（PCWP＜12mmHg），使用血管扩张剂将使病情恶化。

在血管扩张剂用药过程中，推荐硝酸酯类用于冠心病心衰患者；硝酸钠用于高血压性心衰；重组的脑利钠肽对各种心衰症状缓解有作用。

迄今为止，没有强有力的证据表明，使用血管扩张剂可以改善急性心衰患者预后，无论是硝酸酯类还是更新的药物。目前的指南建议，血管扩张剂仅适用于收缩压≥90mmHg有症状的急性心衰患者，以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。

图年中国指南推荐的急性心衰处理流程

3.正性肌力药

正性肌力药物分为洋地黄类正性肌力药和非洋地黄类正性肌力药。非洋地黄类正性肌力药包括了β肾上腺素激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺；还有磷酸二酯酶抑制剂如米力农；以及细胞内钙离子增敏剂如左西孟旦。

应用注意事项：

?是否用药不能仅依赖一两次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴有组织低灌注的表现；

?血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；

?药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化的治疗；

?进行严密的心律和血压监测，警惕可能的不良反应；

?血压正常而无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

图ESC指南急性心衰早期阶段基于临床症状的处理流程

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