于东明血管活性药物在心肺复苏中的应用

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作者：首都医科医院于东明

年CrileGW等就报道了肾上腺素可以改善心脏停搏动物的心脏和神经系统的组织灌注。年，美国心脏学会发布的心肺复苏指南中，首次推荐复苏时可以采用肾上腺素1mg静脉注射的剂量标准。年国际心肺复苏指南的推荐意见是：肾上腺素1mg，静脉注射，可每3-5分钟重复一次；血管加压素单独或与肾上腺素联合使用，40u静脉注射单次应用。这一方案，在年指南修订时，没有进行更改。

肾上腺素在心肺复苏时的作用机制被认为是提高了心脏电活动性，可以增加对电除颤的反应，同时α受体的兴奋，使血流重新分布，有利于心脏和中枢的血液灌注。但是其不良影响也是显而易见的，如增加心率和心肌收缩力，导致耗氧量增加。由于肾上腺素体内代谢很快，半衰期只有几分钟，故需要每隔3-5分钟重复给药。血管加压素对心脏无直接作用，大剂量使用时，通过血管平滑肌上的V1受体兴奋，使动脉血管收缩，从而维持重要脏器的组织灌注。血管紧张素半衰期约20分钟，复苏时单次给药即可。因为血管加压素不增加心肌兴奋性，对外周血管的作用时间较长，有利于纠正复苏后低血压，有些学者认为其更为安全。但并未得到广泛的认同。

较早时期，曾有观点认为，大剂量的肾上腺素可以增加复苏成功率，并有益于改善患者的神经功能年在奥地利完成的一项有个病例，设计严格的单中心研究，比较不同剂量肾上腺素对复苏后患者6个月生存率和神经功能恢复情况的影响，发现随着肾上腺素累计剂量超过4mg，死亡率和神经功能恶化明显增加（OR1.22，95%CI1.05～1.46，p=0.03）。

虽然有关心肺复苏时血管活性药物应用的研究数量众多，但结果多有矛盾。而设计严谨、长期观察，大样本量的随机对照研究很少。因而我们对心脏骤停时血管活性药物的应用价值，剂量和时机仍没有形成统一的认知。

年在挪威完成的一项多中心的随机对照研究中，观察了多个心跳骤停病例，所有病例都按照标准方案给与CPR、除颤、气管插管等的高级生命支持，实验组给与肾上腺素1mg静脉注射，每3-5分钟重复；与对照组比较，恢医院的病例，实验组明显高于对照组（40%vs25%p=0.），但是生存出院数量，两组没有差别（10.5%vs9.2%，p=0.61）。这一实验说明，血管活性药物可以明显地提高CA患者自主循环的恢复，虽然康复出院的指标没有差异，但影响病人最终康复的因素很多，比如继发感染，脏器功能衰竭等，生存时间的延长，至少为后期的积极干预提供了机会。

另外一项对全日本院外猝死病人登记数据库的回顾性研究，统计了-年有完整登记信息的院外猝死病人例患者数据，其中例证实为心源性猝死。非心源性猝死病例例。根据患者初始心律（心源性猝死VF/VT组例，和非VF/VT组例；非心源性猝死VF/VT组例，非VF/VT组例）分层，所有病人均接受了标准的CPR以及静脉推注肾上腺素1mg。该研究比较早期应用肾上腺素（CPR开始到首剂肾上腺素输入的时间小于10分钟）和晚期给与肾上腺素病人的1个月生存率以及康复出院率情况。结果显示，CPR时早期给与肾上腺素可以改善猝死患者的生存率（心源性猝死VF/VT组28.2%vs17.7%，p=0.；非VF/VT组4.7%vs2.8%，p=0.），在非心源性猝死病人，早期应用肾上腺素也明显提高生存率（VF/VT组10.5%vs9.3%，p=0.；非VF/VT组6%vs3.4%，p=0.）。作者还研究了早期应用肾上腺素对猝死患者神经功能康复的影响，至少在VF/VT组，早期用药有明显的优势（心源性猝死13.9%vs9.4%，p=0.；非心源性猝死9.8%vs3.0%，p=0.07）。这项研究的意义在于，为我们在复苏时使用血管活性药物的时机提供了客观的依据。

因此，在心肺复苏时，应用血管活性药物的原则应为：

1、在高质量的CPR基础上；

2、尽早静脉应用肾上腺素；

3、初始计量1mg静脉注射，每3~5分钟重复，累计计量超过4mg可能并无意义；可以联合或单独应用血管加压素。

转自医脉通

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