李方洁老师散点图系列之二十一心房颤动与扑

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心房颤动与扑动李方洁

中医院

心房扑动（atrialflutter简称：房扑）大多数情况下是一种较室上性心动过速频率更快的规则的心房自主冲动。很多时候，快速发放的房扑激动在穿越房室结时受到不应期的阻止，不能全部下传心室，形成有一定规律的有比例的房室传导，但有时也会出现无规律的房室隐匿传导。心房颤动（atrialfibrillation简称：房颤）是较房扑频率更快而不规则的心房自主冲动，房颤的自主频率周期在没有药物等外界因素干预的情况下，通常短于房室结的功能不应期，不能全部下传而形成隐匿传导，其贮存的势能干扰后续室上性激动的下传，使心室律率乱，同时也使心室频率得到安全的控制。

一、心房颤动与扑动的发生机制与心电图RR序列特征

（一）心房颤动

房颤的自主激动较房扑更快而不规则，因此其与房室结的关系也不同于房扑。正常情况下，自律性最高的窦房结发放冲动，沿心房，经由房室结传到心室，房室结是必经之路。在心脏传导系统中房室结的不应期最长。由于房室结不应期的限制，并不是每一次心房激动随时都能通过房室结，下传到心室，只有过了不应期才能下传。房颤时心房的兴奋频率非常快，可由多折返形成，亦可由自律性增高的颤动样传导引起，每次兴奋均欲通过房室结下传，但多数激动注定无法到达心室。（图10-1）。

图10-1房室结不应期示意图

图中房颤时快速的心房激动到达房室结等待穿越，但只有一部分激动可以通过房室结，其余激动被阻隔在心房

多数房颤激动在通过房室结时形成隐匿传导，使房室结的不应期不稳定，从而使心室率不规整。在房颤的心电图和动态心电图上，RR间期看似“毫无规模”，甚至连房颤最小的RR间期与房颤最长的RR间期也并未受到重视。实际上，房颤时体表心电图记录到的最小RR间期与当时房室结不应期有密切关系。测量房室结不应期，是在心房连续给予间隔时间依次递减的刺激，观察其通过房室结的情况。

刺激间隔的时间设计以最初的时间预估大于房室结不应期，随后间隔时间依次递减，逐渐接近、等于、小于房室结不应期。由于间隔时间大于房室结不应期的激动能够传入心室，形成心腔内的心室波和体表心电图的QRS波，而间隔时间小于房室结不应期的激动则不能通过房室结。

如果每次刺激之后都跟随一次心室波，表明这些刺激间隔的时间大于房室结不应期，当刺激间隔的时间递减到一定程度时，刺激之后无心室波出现（心室波脱落），说明这一刺激间隔时间已经小于房室结不应期。则房室结不应期就在心室波脱落与心室波脱落之前最后一次刺激间隔时间之间，这个能大体反应房室结不应期的时间值被称为房室结功能不应期（AtrioventricularNodeFunctionalRefractoryPeriod；AVNFRP）。

在特殊的病理状态，如房颤时，不必人为施加刺激，在某种程度上也能大致观察测量到AVNFRP。房颤时快速而“随机”发放的不同周长的心房激动相当于人为施加的“不同周长的刺激”，房颤时最短的RR间期可以作为AVNFRP的估算值。

实际上，AVNFRP是指室上性激动经房室结刚好能传到心室并激动心室的时间，是房室结不应期的大体估算值。这个时间包括正常房室传导和心室传导时间，在快速性室上性心律失常，尤其是起搏周期短于房室结不应期的房颤、房扑、快速性室上性心动过速时，AVNFRP还包括了病理因素的房室结绝对不应期延长及隐匿传导所致的时间延搁。隐匿传导似乎可以无限制地继发房室结不应期的延长，而阻止后续室上性激动穿越房室结，但临床上，未经药物干预，并且没有房室阻滞证据的房颤病例的动态心电图上较少见到大于1.5秒甚至2秒的RR间期，说明隐匿传导带来的房室传导延迟是有限的。

至今为止，房颤的RR间期序列一直被定义是“RR间期绝对不等”的模式，虽然并未指出RR间期的下限，但可以肯定一定是大于或等于AVNFRP，虽然未指出其心率的上限，但临床上在房颤心室率≥次/分（RR间期0.33秒），要考虑预激传导的可能，这与腔内电生理测量的AVNFRP十分吻合。朱晓晓心电资讯

在动态心电图数据中，有时房颤与房颤伴房扑，房扑伴传出阻滞或无休止性快速性室上性心动过速伴传出阻滞鉴别困难。朱晓晓心电资讯

（二）心房扑动朱晓晓心电资讯

房扑的自主激动快速而规则，因此尽管在房室结可能会受到阻滞，但心室率依然有规律，像窦性心律基础下的二度二型房室阻滞一样，按比例进行房室传导。如果传导比例一致，RR间期整齐，如果传导比例变化，RR间期之间有比例关系。但在24h动态中伴随心率的变化，这种比例关系有时难以确定，再由于房扑的F波不甚清晰，则易与房颤混淆。朱晓晓心电资讯

二、心房颤动与扑动的心电散点图特征与发生机理朱晓晓心电资讯

由于心电散点图在临床的应用，目前已发现，房颤与房扑的RR间期序列中包含着比其他类型心律失常更为丰富的心脏电生理信息。这些信息的解读为认识动态心电图中的各种心律失常打开了新视野。朱晓晓心电资讯

（一）心房颤动朱晓晓心电资讯

1．心房颤动图形中的心脏电生理信息朱晓晓心电资讯

房颤的心电散点图不仅具有鲜明的特征性，还提供了任何心电检查方法都无法提供的关于AVNFRP及其变化的信息。这一信息对若干心律失常的诊断和鉴别诊断都有珍贵意义。

房颤的心电散点图是在二维坐标系中由散点组成的扇形，房颤的图形看起来是完全无规律的一片散点，但都被限制在一个扇形的区域中，扇形的边缘清晰锐利，与坐标轴保持一定的距离和夹角，房颤扇形中的散点和图形边缘的散点图在时间上并不是有序分布，而“随机”出现，这种随机取决于自主神经对心脏的支配状态。

将房颤图形中的散点限制在扇形中的因素是房室结不应期。房颤时快速的心房激动，受AVNFRP的生理性阻滞，一部分激动不能下传，成为隐匿传导，在房室结形成新的不应期。当这一不应期结束时，已经到达此处的后续房性激动立刻穿越房室结，传入并兴奋心室。这些激动形成房颤时最短的RR间期，其形成的散点都分布在扇形的边缘上。代表了当时AVNFRP的长度。由于AVNFRP的存在，房颤的扇形不能无限制的贴近坐标轴，二者之间的距离是当时AVNFRP的长度在体表心电图记录上的反映。房室结不应期受自主神经功能支配，在不同时间，不同生理病理状态下，一直处于动态变化中。房颤扇形的边缘与坐标X轴呈夹角表明，表明不同时段代表ANFRP的最短RR间期的长度随前一心动周期的长度变化而变化，是正性依赖关系。在扇形边缘上各个散点的共同特征是：形成该散点的短RR间期都随其前RR间期的延长而延长，我们的观察发现，这种正性依赖的系数（斜率）约在0.26左右，恰好介于室上性早搏（0.5）与室性早搏（趋向零）之间（见附录）。这个斜率系数是AVNFRP在有隐匿传导的前提下，有多大程度受前一心动周期影响的大致量化指标。朱晓晓心电资讯

过去房颤时最小的RR间期未受到应有的重视，因为这些信息在心电图和动态心电图诊断时显得并不十分重要。心电散点图的应用，发现了这一信息的重要价值。房颤图形中每一个点都能反映两个RR间期值，而在靠近X轴和靠近Y轴的扇形边缘上的散点，每个点都必定包涵有一个RR间期最短值。此“RR间期最短值”不是一个固定值，而是指在不同时段中，房室结不应期在一定变化范围内的动态时间值。其所形成的散点排列成扇形的两个边缘，这是房颤条件下AVNFRP动态变化留下的痕迹，我们将其命名为“动态AVNFRP界线”（简称：界线）（图10-2）。

“界线”的存在是房颤扇形的基础，单纯性房颤的图形是以45°线为中心，对称地向两边展开的扇形，“界线”，它的作用是使过快的室上性激动不要传入心室，而只充许心动周期大于AVNFRP的室上性激动传入心室。

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图10-2房颤的扇形及动态AVNFRP界线朱晓晓心电资讯

左图是持续性房颤的心电散点图，呈扇形分布；右图的扇形中是室上性RR间期的散点（也可以有室性RR间期的散点），扇形中散点所代表的RR间期都不能短于房室结不应期，因而被限制在房室结不应期上方的扇形中，但是室性异位心律的散点是可以分布于扇形下方与X轴之间的区域（图中“心室区域”）的房颤的图形清楚地表明，当快速的心房激动尤如千军万马般要过房室结这支“独木桥”时，由于房室结不应期的存在，不是所有激动都能通过房室结，其中能以最快速度“过桥者”就是恰好位于“界线”上的散点，即图中的“界线”反应了在不同基础心率条件下最快通过房室结并兴奋心室所需要的速度，是不同基础心率条件下AVNFRP的时间。朱晓晓心电资讯

房颤扇形加速区（靠近X轴一侧）“界线”的位置和形态是AVNFRP动态变化的特有体现，其Y轴的数值等于AVNFRP，其近端Y值与远端Y值之差等于AVNFRP在心电记录过程中的变化（受自主神经调控的范围），其与X轴的夹角（斜率）反映当时基础心动周期变化对AVNFRP产生的影响，这条“界线”与坐标X轴的空白处是AVNFRP，在这块区域中，不会有通过房室结下传心室的室上性散点，只能有未经房室结传导的心搏散点，如短联律间期的室性异位心律、经旁路预激传导的心搏。

AVNFRP作为心脏传导系统中的重要生理标志，有直接和间接的电生理诊断意义，它是室上性激动通过房室结必须花费的时间。这个时间值是一个界限，但这个界限的时间值有个体差异，在同一个体，也总因受到某些生理、病理因素的影响，存在一定的变化，所以这个界限的时间值具有随时间变化而呈动态变化的性质。传统的方法与手段，包括心腔内电生理检都只能测量某一时点的AVNFRP，却无法获得在一段时间内AVNFRP动态变化的信息。已经发现，房颤图形所提供的这些前所未有的电生理信息对房颤时宽QRS波鉴别诊断、房颤伴房室结双径路的判断、房颤伴房室阻滞都有重要意义。朱晓晓心电资讯

（二）心房扑动朱晓晓心电资讯

房扑的房室传导比例和持续时间决定房扑的心电散点图形。如果持续性传导比例不变的房扑，是一个分布在45°线上的稳态吸引子图形，但其形态有别于窦性的棒球拍形，回放实时心电波形看是否有P波或F波，可帮助确认房扑诊断。如果是传导比例不断变化的房扑，其图形呈“格子形”分布，每个“格子”都是由两个传导比例相同或不同的RR间期形成的散点汇集而成。格子的数目多少由几种传导比例排列组合而成，如A、B2种比例，则有AA、BB、AB、BA4个格子，有的组合不一定形成，所以格子数≤4，≥2。

在动态心电图中，房扑按比例传导的特性更容易浮出水面，但由于前述的原因（有些病例F波识别不清，RR间期比例关系的测量等），房扑诊断的阳性率仍然低于实际的发生率。而房扑心电散点图使其RR间期序列变化特点得到突显，易于与房颤相鉴别，明显提高了房扑诊断的阳性率。朱晓晓心电资讯

三、心房颤动与扑动的心电散点图朱晓晓心电资讯

（一）心房颤动朱晓晓心电资讯

1．持续性心房颤动朱晓晓心电资讯

持续性房颤呈单一的扇形，扇形在图中的位置取决于其AVNFRP和最慢心率。AVNFRP越短扇形越靠向近端，对房颤扇形的观察证实，不同个体AVNFRP的差异性很大，同一个体不同时段也有差异。根据扇形的位置，可知房颤心率的变化范围。朱晓晓心电资讯

图10-3持续性心房颤动

左图为持续性房颤的心电散点图为扇形，从扇形的分布可知心率变化约在50-次/分，从扇形边缘的位置可知其AVNFRP变化范围约在ms-ms之间朱晓晓心电资讯

2．快速性心房颤动朱晓晓心电资讯

单纯性快速性房颤的扇形位置更靠向近端，但扇形的面积取决于心率变异的范围。

图10-4持续性快速性心房颤动朱晓晓心电资讯

上图的是快速性房颤的动态心电图片段，HR约在次/分，下图是其24h心电散点图，从扇形所处的位置可以看出，记录期间最短RR间期约在ms最长RR间期约在ms，表明心率大约波动在75-次/分，AVNFRP约在ms-ms之间朱晓晓心电资讯

3．缓慢性心房颤动朱晓晓心电资讯

单纯性缓性房颤的扇形位置更靠向远端，扇形的分布面积取决于心率变化范围。

图10-5持续性缓慢性心房颤动朱晓晓心电资讯

上、中图的是房颤的动态心电图片段，下图是其24h心电散点图，从扇形所处的位置可以看出，记录期间最短RR间期约在ms，最长RR间期约在ms，心电散点图显示的心率大约波动在30-次/分，AVNFRP约在ms-ms之间朱晓晓心电资讯

4．发作性心房颤动朱晓晓心电资讯

发作性房颤一般是在窦性心律基础上单次或多次阵发房颤，无论单次或反复阵发房颤，只要达到海量数据，在一幅图中同时见到窦性心律的棒球拍形和房颤的扇形（图10-6）。临床观察发现，发作性房颤的扇形总是比窦性心律的棒球拍形更靠近端，表明房颤发作时心率较窦性心率快，揭示与交感神经张力增强或与迷走神经张力降低有关。

临床观察到，一部分发作性房颤由室上性早搏诱发，在一份数据中既有窦性心律也有室上性早搏以及发作性房颤，心电散点图上可同时见到这三种心律的图形（图10-7）。

发作性房颤的图形只能确定有房颤发作，但不能确定有几次发作或发作持续时间，回放动态心电图可提供这一信息。朱晓晓心电资讯

图10-6发作性心房颤动朱晓晓心电资讯

上图是房颤发作时的心电图片段，中图窦性心律的心电图片段，下图是24h全程记录的心电散点图，是由分布在近端的扇形与分布在45°线中段的棒球拍形组成的复合图形，图形表明在心率快时房颤发作，而窦性心率在正常范围朱晓晓心电资讯

图10-7发作性心房颤动伴室上性早搏朱晓晓心电资讯

上三幅图是同一份动态心电图的三个片段，有窦性心律、房性早搏心律和房颤心律，左下图是其心电散点图可见分布在坐标系近端的房颤扇形和三个脱离45°线的房性早搏相关的非稳态吸引子图形（右下图是其示意图中B、C、D图），以及分布在45°线上的窦性心律的棒球拍图朱晓晓心电资讯

图10-8发作性心房颤动伴并行心律性朱晓晓心电资讯

心电散点图近端呈扇形，是房颤发作时形成的吸引子图形；在45°线中段有窦律的小棒球拍形稳态吸引子图形，其周围分布有倒Y字形（见第十一章），是发作性房颤伴并行心律的图形特点朱晓晓心电资讯

（二）心房扑动朱晓晓心电资讯

一般认为房扑的心率在次/分以上，因此很难1:1下传心室。如果房扑的传导比例固定，无论2:1、3:1、4:1、5:1……都形成位于45°线上的稳态吸引子图形，图的位置决取于传比例，但与窦性心律的棒球形不同，房扑的吸引子图形更接近紧致的圆形，两者的鉴别并不困难。如果房室传导较快（常见2:1）则无论根据心电图还是心电散点图都难以与室上性心动过速相鉴别，需采用临床刺激迷走神经的方法帮助鉴别。

临床观察发现，房扑的房室传导比例常常富于变化，往往使心电散点图呈多分布的“格子形”，格子的数目与传导比例的变化模式的数目有对应关系，格子中散点的密度则取决于传导比例变换的次数（图10-9）。如果房扑的传导比例固定，则形成紧致的圆形吸引子图形（图10-10）。

图10-9传导比例变化的持续性心房扑动

上、中图是动态心电图片段，根据这两条心电图很难做出房扑诊断，但根据下图呈格子状分布的心电散点图可以确定是传导比例不断变化的房扑

图10-10

图10-10传导比例固定的心房扑动

1h心电散点图中，房扑的吸引子图形为紧致的圆形，位于45°线上X与Y值约等于ms之处，表明心室率在次/分左右；心电图可见心室率为次/分；V1导联上可见R波与R波之间有两个明显的F波，为2:1房室下传，故推测心房率为次/分；如按房扑的定义F波～次/分，本例也可能是房速而不是房扑，但从本例其他时段看到F波有2:1，3:1传导的情况，心电散点图呈三分布，有时呈四分布，符合房扑的格子状图形，故本例诊断房扑朱晓晓心电资讯

（三）心房颤动伴心房扑动朱晓晓心电资讯

房颤伴房扑的心电散点图具有房颤与房扑两种图形特点，即在扇形之中隐约但清楚见到有序的格子形，非常易于辨认。由于心电散点图的应用已经发现了很多动态心电图识别不清的房颤伴房扑（图10-11）。朱晓晓心电资讯

图10-11心房颤动伴心房扑动的心电散点图和心电图片段朱晓晓心电资讯

上、中图是心电图片段，根据这两条心电图可以做出房颤诊断，但很难发现房扑，左下图是其心电散点图（右下图是其示意图），总体图形呈扇形，在靠近端处有四个白色的区域（这是散点图密集的区域）形成格子状，根据这一图形特征可以确定是房颤伴房扑，房扑的传导比例有两种模式朱晓晓心电资讯

（四）房颤伴房室结双径路朱晓晓心电资讯

房室结双径路在腔内电生理不难诊断，但在房颤体表心电图或动态心电图上因P波消失双径路难以诊断。但根据心电散点图的房颤图形呈扇形，扇形的边缘是”界线”的图形机理可以推测，如果房室结有快、慢两条径路，且房颤时心房激动分别从不同径路通过房室结，则有可能出现两个扇形，房室传导在两条路径之间交替，经同一路径传导的心搏散点总是落在同一个扇形中（图10-12）。朱晓晓心电资讯

图10-12房颤伴房室结双径路

图中有两个扇形，近端扇形的AVNFRP最短约ms，最长约ms，远端扇形的AVNFRP约ms，两个AVNFRP的值差与传统电生理给出的房室结双径路的数据十分吻合，根据房颤扇形图形发生的机理，结合逻辑推理，提示这是房颤伴房室结双径路的图形

四、小结

心电散点图可以根据扇形的位置快速诊断房颤心率变化范围，以及房颤时AVNFRP的变化范围；根据扇形伴随的图形诊断伴有哪类心律（窦性、室上性、房扑……）；根据扇形的数目诊断房室结双径路。

房颤的心电散点图中含有丰富心电生理信息，动态AVNFRP界线是其中最重内容之一，它不仅是解读房颤图形的指标，更重要是为宽QRS波鉴别提供了逻辑上的诊断依断（见第十四章）。

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