经典病例分享踝关节撞击综合征

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撞击是指结构的异常卡压或接触，导致疼痛或运动受限。撞击综合征是许多部位肌肉骨骼系统症状的常见来源，尤其是肩峰下撞击和髋关节股骨髋臼撞击。同样，撞击综合征也是踝关节疼痛和活动受限的一个原因。

踝关节撞击综合征包括广泛的病理变化，它包含不同的病因、解剖特征和表现。虽然没有正式的分类，但一般都是由特定的解剖学区域来界定的。目前按部位分类主要为前部，前外侧，前内侧，后部，后内侧，后外侧和联合韧带的撞击。然而，为了简单起见，这些病理一般大致分为前、后踝关节撞击综合征。

踝关节前撞击综合征是足在背伸过程中胫距关节前缘的骨性挤压，多见于足球运动员，故又名“足球踝”。有时还伴有骨质前缘的损伤。影像学检查可在胫骨前方中间或内侧与距骨颈内侧处特征性骨赘或“外生骨疣”，通常被称为“对吻性骨赘”。由脂肪和滑膜组织组成的软组织结构可能有助于缓冲该撞击所导致的疼痛，最终会出现过度撞击引发软组织慢性炎症、滑膜炎或囊肿等。前踝撞击的病因，多数认为源于踝关节过度背屈或受外力打击损伤关节前方软骨所致。也有学者认为是由于关节在反复应力牵拉过程中，如足球开球，引发骨质反应性的增生。临床症状为踝前背伸终末期引发踝前方疼痛，上楼、爬山、跑步、深蹲时症状加重。晚期可能表现为背伸受限或疼痛。

后踝关节撞击综合征是指足在跖屈过程中胫骨后方、距骨三角骨或跟骨挤压所致，又称为“距骨挤压综合征”，在经常舞蹈的人群中多发。后踝撞击综合征是因跖屈终末过程中胫骨和踝关节后方结构的挤压引起。急性骨折、反复性微动创伤引起的慢性损伤或软组织激惹；胫距关节、距下关节退变所致骨赘；反应性肥厚的关节囊及滑膜相互挤压也会引起症状。临床症状主要是足跖屈时疼痛加重，如芭蕾舞、下坡跑步，步行、下楼梯和穿高跟鞋行走等。还会引发拇长屈肌腱的疼痛。

一旦考虑踝关节撞击症的诊断，在影像学方面应首先拍摄X线：正侧位、踝穴位、应力位等常可证实诊断。MRI应评估骨水肿、积液等情况。治疗可以考虑手术治疗与非手术治疗。非手术治疗可采用冰敷、镇痛药石膏固定等，并限制活动。对慢性撞击患者可采用踝部支具等，保守治疗无效者考虑手术治疗。

目前踝关节镜是最常用于处理踝关节撞击综合征的手术技术，替代开放手术去除病灶及其他导致撞击症的机械性因素。同时还可以行踝关节镜检，检查是否存在踝关节的软骨损伤、下胫腓联合损伤，或踝关节外侧韧带损伤。术中可以在直视下检查关节活动是否残余撞击，并活动肌腱检查肌腱的全程滑动过程。

本病例是1例前、后踝都存在撞击表现的患者。术前查体与MRI检查均符合踝关节撞击征的诊断。经长期的保守治疗没有好转，具有手术指征。

思考题

1.前后踝撞击征怎样选择手术入路和体位？

2.关节镜手术后是否可以立即下地负重活动？

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