年轻恒牙外伤治疗原则及案例龚怡教授

作者：

首都医科医院急诊综合诊疗中心龚怡盛迪

医院白洁

年轻恒牙外伤的治疗原则

年轻恒牙萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓组织的作用、根尖部牙乳头的活力、根尖周组织中上皮根鞘的作用。因此，在年轻恒牙外伤的治疗中，保存其活髓、保护根尖部牙乳头、恢复上皮根鞘的功能，是有益于年轻恒牙根尖继续发育的首选治疗原则。

外伤导致年轻恒牙冠折累及牙本质，首先要选择间接盖髓术，保护牙髓不被细菌感染，促使牙根的继续发育完成。

外伤导致年轻恒牙冠折累及牙髓组织，根据牙髓暴露的大小、细菌污染的程度，可选择直接盖髓术或部分活髓切断术，保存患牙的全部活髓或保存其根部活髓，使牙髓表面形成连续的硬组织生物屏障，促进牙根继续发育。

外伤导致年轻恒牙全部牙髓继发感染坏死，则牙根停止发育，呈现短而开放的牙根，此时，应选择根尖诱导成形术、根尖屏障术或牙髓血管再生治疗，以促进牙根的继续发育，包括根管壁的增厚、根端的继续延长和根尖孔发育完成。

年轻恒牙外伤的治疗案例

病例1

年轻恒牙冠折累及牙髓——部分活髓切断术

患儿女性，9岁。主诉：上前牙外伤5h。现病史：5h前摔伤上前牙，无头晕恶心、呕吐，于外院诊治，后转来我院治疗。

临床检查11近中牙冠折断，牙髓暴露，穿髓孔约5mm，表面较清洁，叩痛（++），松动Ⅰ°，牙龈无明显红肿（图1A）。21牙冠完整，松动Ⅰ°，叩痛（++），牙龈无明显红肿。开口度、开口型未见异常。X线检查：11冠折达髓腔，11、21根管粗大，根尖孔开放（图1B）。

图1A：11复杂冠折，21牙半脱位

诊断11复杂冠折，21牙半脱位。

治疗方法11在局部麻醉下，髓腔表面消毒，行活髓切断术：用球形金刚砂车针和盐水或水雾去除暴露的牙髓和周边牙本质2mm，盐水棉球止血，次氯酸钠或洗必泰消毒暴露的牙髓和牙本质。MTA用生理盐水混合后，放置在牙髓表面，将窝洞完全填满。放置MTA4~6h后，选用复合树脂修复。21观察随诊。

图1B：X线片示11冠折达髓腔，11和21根管粗大，根尖孔开放；图1C：8周时X线片示11牙根继续发育，根尖周骨密度正常

复查及预后分别于6～8周、6个月，1年复查。

8周时复查：11牙根继续发育，根尖周骨密度正常（图1C）。

6个月复查：11盖髓剂下方可见钙化桥形成（图1D）。

1年复查：根管壁增厚，11牙根继续发育完成，根尖孔接近闭合（图1E）。

图1D：6个月时X线片示盖髓剂下方可见钙化桥形成；E：1年1个月时X线片示根管壁增厚，牙根继续发育完成，根尖孔接近闭合（年6月～年7月，医生张黎丽）

病例2

年轻恒牙外伤牙髓坏死——根尖诱导成形术

患儿女性，10岁。主诉：左上前牙咬合疼痛1周。现病史：1周前左上前牙咬合疼痛，偶有自发痛及夜间疼痛，否认牙龈肿痛。既往史：3个月前左上前牙外伤冠折，牙髓暴露（图2A），21已行活髓切断术。

临床检查21GIC牙色充填体完好，叩痛（+），不松动，牙龈未见异常。X线检查：21冠方充填物未显影，垫底物下方未见钙化桥形成，根管粗大，根尖孔开放，根周膜增宽，根尖周骨密度减低（图2B）。

图2A：21复杂冠折；B：21根管粗大，根尖孔开放，根周膜增宽，根尖周骨密度减低

诊断21慢性根尖周炎（复杂冠折后3个月）。

治疗方法21去旧充填体，去除垫底材料，根髓无探痛，已坏死。拔髓后探查根尖孔未发育完成，行根尖诱导成形术，根管内封入vitapex，光固化GIC暂封。

复查及预后分别于根尖诱导成形术后3个月、6个月、1年、2年、3年、4年复查。

3个月复查：21GIC暂封在，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。X线检查：根尖周阴影区有骨小梁结构形成，根周膜间隙正常（图2C）。治疗：21更换根管内vitapex，前牙纳米树脂修复外形。

6个月复查：21树脂充填完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。X线检查：根管内封药未见明显吸收，根尖孔缩窄，根周膜清晰连续，未见根尖周阴影（图2D）。

图2C：根尖周阴影区有骨小梁结构形成；D：根尖孔缩窄，根周膜清晰连续

1年复查：21树脂充填完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。X线检查：根管内封药未见明显吸收，根尖区钙化屏障形成，根周膜清晰连续，根尖周未见异常（图3A）。

2年复查：21树脂充填完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常（图3B）。

图3A：根尖区钙化屏障形成，根周膜清晰连续；B：根尖诱导成形术后2年复查：21牙齿颜色和牙龈未见异常；图C：根尖区钙化屏障增厚，近中根面浅表吸收

X线检查：根尖区钙化屏障增厚，近中根面浅表吸收，根周膜清晰（图3C）。治疗：21更换根管内vitapex，树脂充填。

3年3个月复查：21树脂充填完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。X线检查：根尖发育完成，根吸收停止，根周膜清晰连续，未见根尖周异常（图3D）。治疗：21去除根管内封药，探查根尖封闭形成，热牙胶永久根充，树脂充填。

4年3个月复查：21树脂充填完好，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。X线检查：根周膜清晰连续，未见根尖周异常（图3E）。

图3D：根尖发育完成，根吸收停止；E：根周膜清晰连续，未见根尖周异常（年7月-年11月，医生白洁、姬爱平）

病例3

年轻恒牙陈旧性牙外伤——MTA根尖倒充填术、诱导根尖屏障术

患儿男性，10岁。主诉：右上前牙肿痛1天。现病史：右上中切牙冠变色，根尖区肿胀、疼痛。既往史：右上中切牙外伤折断1年余，未治疗，随后牙冠逐渐变色、疼痛。

临床检查11牙冠折断，牙本质暴露近髓腔。探诊不敏感，叩痛（++），无松动。牙髓活力温度测试无反应，牙髓电活力测试无反应，根尖区牙龈红肿、压痛。X线检查：11冠折达髓腔，根管粗大，根尖周骨密度减低（图4A）。

诊断11陈旧性简单冠折，慢性根尖炎急性发作。

治疗方法11开放髓腔，疏通根管，大量脓性分泌物自根管溢出，H2O2和氯亚明反复清洗根管，控制根尖炎症。口服3天头孢克洛干混悬剂。

复查及预后①患者经3次根管换药消炎治疗，4周后疼痛明显好转、但根尖仍有肿胀。予以11根管预备，氢氧化钙糊剂暂封（图4B）。

图4A：11陈旧性简单冠折，慢性根尖炎急性发作；B：11根管预备，氢氧化钙糊剂暂封；C：CBCT示11根尖周骨质破坏明显

②患者又经过2周的根管消炎治疗，肿胀明显好转，根管内仍有少量黄色浆液性分泌物，显微镜下可见11根尖孔呈开放状。CBCT检查：11根尖周骨质破坏明显（图4C）。再次诊断为：11根尖周囊肿，建议根尖手术治疗。患儿家长要求换药，暂不同意手术。

③又经过4周2次的根管消炎治疗，肿胀消退、但根管内仍有少量黄色浆液性分泌物。因患者无自觉症状，所以患儿家长要求继续观察，暂不同意手术。

④患者因6个月内无自觉症状而未复诊。观察至7个半月时，患者自觉右上门牙根区“膨隆感”前来复诊。临床检查：11叩痛（-）、松动Ⅰ°，压迫根尖区有“乒乓球感”。取出根管内氢氧化钙糊剂，仍有浆液性分泌物渗出。再次建议患者行根尖囊肿摘除术，患儿家长决定接受手术治疗。5天后患者在局部麻醉下，行显微根尖囊肿摘除术，并切除部分牙根，根尖MTA倒充。术后病理检查与临床诊断“根尖周囊肿”一致（图4D~H）。

图4D：11行根尖囊肿摘除术，根尖MTA倒充；E：11囊肿摘除术前

图4F：11囊肿摘除术中；G：摘除的囊肿组织

图4H：11囊肿摘除术后

⑤3个月时复查，11叩痛（-）、无松动，根尖区牙龈无肿胀，触诊无“膨隆感”。根尖X线片示：根尖周骨密度明显增加，但根尖封闭不理想（图4I）。1周后，11行根尖封闭术（图4J）。

图4I：11根尖周骨密度明显增加，但根尖封闭不理想；J：囊肿摘除术后1周，11行根尖封闭术（年3月～年7月，医生庞渤、薛亮，摄影庞渤）

病例4

年轻恒牙撕脱性损伤——牙髓血管再生治疗

患儿女性，6.8岁。主诉：发现上前牙牙龈瘘管1天。

现病史：1天前发现左上前牙牙龈瘘管，无疼痛及咬合不适。既往史：9个月前患者走路摔倒，左上前牙完全脱出，离体牙干燥保存，外伤后30min在外院行21再植，未固定。外伤后2.5h来我院就诊。

检查：21复位尚可，咬合关系尚可，行21牙弓夹板固定。X线检查：21复位良好，11和21根管粗大、根尖孔未闭合（图5A）。1周复查：21牙冠颜色正常，叩痛（-），无松动，牙龈正常（图5B），拆除固定的牙弓夹板（图5C）。4周时X线片检查：11和21根管粗大、根尖孔未闭合（图5D）。5个月时X线片检查：11和21无异常，21牙根继续发育（图5E）。

图5A：21撕脱伤复位后，牙弓夹板固定术后X线片示21复位良好；B：1周后复查：21未见异常；C：拆除牙弓固定

图5D：11和21根管粗大、根尖孔未闭合；E：11和21无异常，21牙根继续发育

外伤后9个月，左上前牙牙龈出现瘘管，特来我院就诊。

临床检查：11与21之间唇侧见一瘘管口。21牙冠颜色正常，叩痛（+），不松动，牙髓活力温度测试无反应（图5F）。X线检查：21牙根发育Ⅷ期，根尖孔开放，根管粗大，根周膜连续清晰，根面近中牙槽嵴见与根面平行低密度带状影（图5G）。

图5F：11与21之间唇侧见一瘘管口；G：21根管粗大，根尖周低密度影

诊断：21慢性根尖周炎（21撕脱伤再植术后9个月）。

治疗方法：21行牙髓再血管化治疗。局部麻醉，橡皮障下开髓，5.25%NaClO超声荡洗根管，封三联抗生素糊剂，Ceivitron暂封。

2周复查：21叩痛（±），不松动，牙龈瘘管消失（图5H）；5.25%NaClO超声荡洗根管，更换三联抗生素糊剂，Ceivitron暂封。

图5H：牙龈瘘管消失，21牙冠颜色正常；I：21牙龈正常，牙冠颜色正常；J：21行牙髓再血管化治疗术，MTA封闭根管口

4周复查：21牙冠颜色正常，叩痛（-），无松动，牙龈正常（图5I）；局部麻醉下行牙髓再血管化治疗，MTA封闭根管口，光固化GIC垫底，树脂充填（图5J）。

6个月复查：21牙冠色略灰，叩痛（±），不松动，牙龈未见异常（图5K）。X线检查：垫底物下方1~2mm处见高密度钙化物沉积，牙根继续发育，未见根吸收，根周膜清晰连续，未见根尖周异常（图5L）。

图5K：21牙冠色略灰，牙龈未见异常；L：21垫底物下方见高密度钙化物沉积，牙根继续发育

1年5个月复查：21牙冠色略灰，无进一步变色，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常（图5M）。X线检查：垫底物下方高密度钙化物影像增厚，21牙根继续发育，根管壁增厚，根尖孔缩窄，未见根吸收，根周膜清晰连续，未见根尖周异常（图5N）。CBCT显示:根尖孔基本发育完成，未见牙根固连（图5O）。

图5M：21牙冠色略灰，牙龈未见异常；N：21牙根继续发育，根管壁增厚，根尖孔缩窄；O：CBCT示21根尖孔基本发育完成，未见牙根固连（年9月-年11月，医生白洁、姬爱平）

本文摘编自龚怡主编

《牙外伤》第2版

人民卫生出版社出版

本书亮点：

★以国际最新推荐的牙外伤分类法（Andreasen分类法）为基础。

★全书约有张临床图片。

★流行病学调查资料更加完善，在第1版3个月例病人资料基础上进行了12个月的临床研究。

★对第1版典型病例进行追踪观察，增加了新的特色病例，更加注重预后分析。

★新材料、新技术的应用，如MTA的应用、激光的微创治疗等。

更新内容包括：（1）牙外伤流行病学调查资料的积累和完善；（2）牙外伤病例8年追踪观察；（3）牙外伤病历书写规范化；（4）年轻恒牙外伤的治疗特点；（5）牙外伤牙弓夹板固定的选择及护理；（6）撕脱伤用复合PRF膜再植的方法治疗；（7）外伤牙变色漂白治疗的系列研究；（8）种植治疗在牙外伤的应用。

另见《中国医学论坛报·今日口腔》

第期05~06版

★转载请获作者及出版社许可

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》

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