胎儿呼吸系统疾病的概述

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了解胎儿呼吸系统的疾病，首先需要了解胎儿气管、支气管树和肺血管的正常生长发育过程。肺的发育分为5个时期：胚胎期（3~7周）、假腺期(7~17周)、小管期（17-29周）、囊泡期（29-36周）及肺泡期（36周至出生后2岁）。支气管树大概在16周基本发育完成，此时建立与一套近似成人的完整气道。但是，肺组织和肺泡的发育要到28周后才开始呈现出一个快速的发育阶段，并在出生后肺泡发育不断完善，一直持续到8岁才发育完成。

胎儿呼吸系统疾病的认识主要来源于过去的引产胎儿的肺部组织学和现代的超声、MR影像学，而随着产前广泛的影像学筛查和影像对囊性占位的特殊敏感性，越来越多的胎儿肺疾病得到诊断和认识。肺发育不良发生率约占总出生儿的1.4%，在死产中占6.7%。胎儿期肺的发育性疾病从肺的胚芽形成开始即可出现，但因胚胎早期的形态学表现并没有明确的特征，超声本身的分辨能力也有局限，所以通常要求在18周以后进行超声产前筛查。常见的肺发育性疾病如示意图，胎儿肺囊腺瘤和隔离肺在肺的发育性疾病中占主导地位，其次大叶性肺气肿通常在产前诊断为肺囊腺瘤III型，二者在产前超声的影像学特征基本无差异，支气管囊肿少见，产前超声或MR多表现为一孤立囊性占位，且多位于肺门区域或肺的上部。除上述肺发育性疾病外，胎儿呼吸系统相关的疾病还包括其它胸部的肿块占位、胎儿膈疝和食道闭锁等，尽管胎儿膈疝和食道闭锁属于消化系统疾病，但其在胎儿期的产前诊断和出生后的治疗等都在胸部，比如膈疝，因其直接影响肺的发育，导致肺发育不良，所以必需在胎儿期就要考虑其对肺发育的影响。由于超声影像学的进步，产前胎儿肺超声检查都能常规发现上述肺疾病，但仍需要鉴别诊断，鉴别诊断包括胸部囊性占位和胸腔的恶性肿瘤，其中胸部囊性占位包括支气管囊肿，纵膈畸胎瘤，食道重复畸形，淋巴囊肿，神经源性肿瘤，胸腺囊肿，心包囊肿等。胸腔的恶性肿瘤包括肺膜母细胞瘤，神经母细胞瘤。

在胎儿呼吸系统疾病中，肺的发育直接影响胎儿的生长和生命，肺发育异常的严重程度取决于胸腔占位或肿物等内容物对邻近正常胎肺发育、纵膈和心脏等的压迫程度和持续时间。在气道管道发育阶段出现的胸腔内肿块的增长会减少支气管分支数量，减少肺发育的实际胸腔容积。胸腔占位导致同侧的肺组织受压，纵膈和心脏被挤压向对侧，或导致对侧的肺也同时受压，并且伴心脏回流受阻，严重者出现胎儿水肿，最终导致肺的发育不良。膈疝内容物导致胸腔压力增加，也同样可出现肺发育不良。通常膈疝要较胸腔占位引起的肺发育不良要严重的多，这也是膈疝救治的医学难点之一。

目前临床较适用的计算胎儿胸腔占位的风险评估公式：肺瘤头比（CVR，CCAMvolueratio）=占位肿块体积（长×宽×高）×0./胎儿头围，其风险值的临界点是1.6，当CVR≥1.6时，进入高风险，出现胎儿水肿的机会高达85%，而当CVR＜1.6时，胎儿可以%的出生存活。基于上述认识，现代胎儿医学已经意识到肺发育的程度是决定胎儿生命是否可以继续妊娠的关键因素，胎儿胸腔占位的不断增大，将导致胎儿水肿或出生时出现呼吸困难，而胎儿处于子宫内，尚未有呼吸，其肺功能无法直接判断，只能间接的通过肺形态学改变作出评估，近几年的利用超声或MR测量胎儿肺面积或体积以及占位体积等已经可以对胎儿的肺发育作出判断。那么在何时胎儿肺发育会出现胎儿水肿或导致在出生时出现呼吸困难的临界点是什么呢？理论上认为肺的发育受限到某个程度就会出现胎儿水肿或出生时出现呼吸困难，而由于胎儿不同时期检查测得的数据是随孕周变化的，所以为抵消孕周影响，通常将其测得的值与胎儿头围作比较算出体积比。体积比将会成为一个筛选胎儿水肿发生风险程度的标准。

超声胎儿膈疝的风险评估公式：肺头比（LHR，lung-headratio)=健侧的肺面积/头围，其风险值的界点是1.4.当LHR≥1.4时，属于膈疝轻度，胎儿可以%存活；当1.0≤LHR＜1.4时，属于膈疝中度，约有60%~70%存活率；当LHR＜1.0时，属于重度，通常只有1%~3%的成活率。此外，尚有O/ELHR和T-FLV测量评估肺发育的风险。

对于继续妊娠的胎儿需要根据不同的病种考虑遗传学的检查问题，通常单纯因素的疾病少有遗传问题，但若是多发畸形，尤其是复杂性膈疝的遗传学异常高达50%~70%，所以遗传检查主要针对多发畸形。继续妊娠的孕期管理也是胎儿医学的重要内容之一，对于肺部疾病的管理重点监测肺发育程度和是否出现胎儿水肿，所以超声和MR检查都是重要的监测手段，并且根据结果决定下一步的方案。有效的医患沟通，让胎儿的父母亲参与对胎儿呼吸系统疾病的讨论，可有效达到满意的结局，这也是胎儿医学的必要内容之一。在对胎儿的进一步诊疗方案中，通常建议单纯胸腔占位，CVR＜1.6的，可按正常产检，不需要特别的处理，但要重点