胸椎旁神经阻滞,发生全脊麻,怎么办

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来源：主刀论坛

随着术后加速康复的发展和多模式镇痛理念的推广，胸椎旁神经阻滞（TPVB）越来越多地应用于胸部手术。尽管TPVB相比于胸段硬膜外阻滞具有很多的优势，但其并发症同样不能小觑，严重者甚至会出现全脊麻，如果没有及时发现，将会对患者造成严重的影响。为什么会发生全脊麻？根据目前所发表的发生全脊麻的案例结合临床操作中的穿刺方式，导致全脊麻的原因主要包括以下几个方面：

在超声引导下行平面外进针时，由于不能辨别针尖位置，可能会出现进针过深而穿透硬膜囊，从而导致全脊麻发生；

操作者穿刺误入神经组织，在神经束内或束外扩散；

注药前的抽吸试验不正确；

一次性注入全部药物；

逆向轴突运输，以及简单扩散引起全脊麻。

此外，有学者报道过一个特殊病例，患者行TPVB后发生脊髓麻醉，后来在MRI下证实患者T10存在脊神经根鞘囊肿，造影显示囊肿和蛛网膜下腔相通，考虑是局麻药注入囊肿并扩散入蛛网膜下腔导致的脊髓麻醉。总而言之，在行TPVB时，发生全脊麻的原因主要可以归纳为三点：患者解剖异常、操作不规范和人为原因（操作者经验欠佳）。发生全脊麻，怎么办？对于不可避免的全脊麻要进行合理治疗，避免更为严重的情况发生。一旦患者发生全脊麻，在处理上要注意以下几点：

维持呼吸系统稳定，立刻进行面罩辅助正压通气，必要时气管插管进行人工呼吸；

维持循环稳定，及时扩容补充血容量，必要时应用血管活性药物维持血压；

心脏骤停多继发于呼吸抑制，按照复苏处理；

保护脑细胞，防治脑缺氧、脑水肿；

积极对症处理，改善通气，防止二氧化碳蓄积，维持电解质酸碱平衡；

安全实施神经阻滞最重要的是要有提前发现患者异常表现的能力，当患者出现神志淡漠、呼之不应、氧饱和度降低、血压下降等情况时，就要引起警惕了。

如何预防全脊麻？首先，由于椎旁间隙解剖的特殊性，穿刺空间狭小，所以对操作者的技术要求很高。因此，我们要非常熟悉椎旁间隙的解剖结构。它位于胸椎两侧，在横截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、椎间孔和关节突，前外界是壁层胸膜，后界是肋横突上韧带。其次，由于在使用传统的盲穿法也就是阻力消失法时，很容易误入血管、损伤神经，发生气胸和全脊麻等不良反应。所以，我们还要明确进针的角度和深度。有研究显示，皮肤到椎旁间隙的平均深度为55mm，上段（T1-T3）和下段（T9-T12）皮肤到间隙的距离比中段（T4-T8）的距离大。其中，BMI对上段和下段的深度有影响，但中段没有，我们可以根据这一距离进行操作。不过，随着超声可视化的应用，临床上已经更多采用超声引导下TPVB。而这也就要求我们不仅熟悉超声技术，还要具备在超声下分辨组织结构的能力。超声引导下TPVB主要包括：

■矢状面-平面外进针

将超声探头放在平行于棘突、距中线2~4cm处，采取平面外入路，进针方向与脊柱约呈15°，操作时以横突和胸膜作为标志，当局麻药在间隙内扩散时，胸膜随之向下移动。虽然这种方法可以测量深度，避免进针过深，但不能动态观察针尖的位置。对于操作不熟悉者尤其是初学者，容易发生穿透胸膜、误入血管甚至蛛网膜下腔。

■矢状面-平面内进针

超声探头位置与平面外进针相似，而针的方向平行于脊柱，由尾端向头端在超声实时引导下穿刺。这种方法可以实时观察针尖的位置，而且穿刺针不朝向脊髓，能减少神经根损伤和全脊麻的风险。但引导时需要锐角通过两相邻的横突，随着进针的深入，有时会无法明确针头的位置，增加盲目性。而且，横突间距小，进针路径长，很容易引起患者不适。

■水平面-平面外进针

探头横向放置，平行于肋间，针尖平行于脊柱，超声引导下进针。虽然这种方法可以避免针尖朝向椎间孔和脊髓，但穿透胸膜的风险比较大。而且，超声引导下针尖显示不清，不容易追踪，加上横突间距小，操作有些不便。

■水平面-平面内进针

将超声探头放于肋间进行扫描，然后将探头放置两肋之间，在胸膜和肋间内膜之间的楔形低回声就是椎旁间隙。这种方法下，针尖针干显示清楚，而且进针角度平，穿刺胸膜的风险低，具有易操作、成功率高的特点。以上四种方法各有利弊，至于哪种方法更好，主要还是在于操作者对解剖和操作的熟悉掌握程度、超声水平、空间立体感等。在临床操作中，矢状位联合水平位更具优势，因为使用旁矢状位时，不容易显示骨性组织间的明显阴影区，垂直进针刺破胸膜的风险又比较大。而水平位时，针尖和药物进入硬膜外腔的风险高。参考文献：[1]冉茂琳,于布为,薛庆生.胸椎旁神经阻滞严重并发症——全脊麻[J].临床麻醉学杂志,,35(12):-.[2]许挺,李民,田杨,等.超声引导下平面内经外侧肋间入路行胸椎旁阻滞的临床评价[J].北京大学学报(医学版),,49(1):-.[3]田杨,许挺,徐懋.超声引导下胸椎旁阻滞的进展[J].中国微创外科杂志,,16(4):-.

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