内科学笔记心肌疾病

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心肌疾病

一、扩张型心肌病

（一）临床表现

1.20-50岁多见，左心室（多数）或右心室明显扩大，以心肌收缩功能减退为特征；

2.常伴充血性心衰，可闻及奔马律，常合并各种心律失常。部分患者可发生栓塞和猝死。

（二）辅助检查

1.心电图：房颤、传导阻滞等，ST-T段改变。病理性Q波少见。

2.超声心动图：为确诊检查。表现为心腔扩大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口舒张幅度减低，运动曲线呈钻石样改变。

（三）病因

病毒性心肌炎为主要病因。

（四）治疗

治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，提高生存率。

1.使用ACEI（扩张血管）和β-阻滞剂可减少心肌损害；

2.洋地黄治疗心衰，但本病容易中毒，剂量宜小；

3.利尿剂改善呼吸困难及水肿。

4.CCB、β-阻滞剂、胺碘酮等主要治疗本病引起的心律失常。

二、肥厚型心肌病

（一）临床表现

1.症状：劳力性呼困难，胸痛、心悸，头晕或昏厥常在运动时发生。猝死是其主要死亡原因.

2.典型心脏改变：左室或右室肥厚，伴不对称性室间隔肥厚；左室流出道可有（或无）梗阻非对性室间隔肥厚常有明显家族史，为常染色体显性遗传性疾病，病因有儿茶酚胺代谢异常、高血压等。

3.心脏杂音：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3-4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。影响肥厚型心肌病心脏杂音的因素：

(1)杂音增强：屏气、Valsava试验、含化硝酸甘油、心肌收缩力增强（心动过速、运动）；

(2)杂音减弱b受体阻滞剂、蹲位。

（二）辅助检查

1.心电图：左室肥大为主、ST-T改变；病理性Q波多见，在I、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V4上出现，有时在V1可见R波增高，R/S增大。

2.超声心动图：确诊此病。可见到室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3；二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM现象），Brockenbrough现象阳性。

（三）治疗

避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物。

三、心肌炎

（一）病因和分类（病毒性为主）

1.病因：

主要是柯萨奇B病毒（CVB）导致。多发于青少年。（没有遗传因素）

2.机制：

是心肌本身的炎症病变，分感染性和非感染性。

感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫。

非感染性:过敏,变态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性）、药物（阿奇霉素等）。

（二）临床表现

1.症状和体征：

约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心、呕吐等消化道症状。出现adams-stokes综合症。体检可见与发热程度地不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、心衰体征。两大特点：心动过速与发热不匹配、第一心音减弱。

2.心肌损伤指标：

cTnI或cTnT、CK-MB增高；此指标与AMI相同，但心肌炎多见于20-30岁，AMI多≥50岁。

3.实验室检查

病原学检查（确诊）：发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈4倍或以上增高，或一次高达1:，特异型CVBIgM1:以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。

（三）治疗

卧床休息、对症治疗。

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