辨别反复出现严重心律失常的不寻常原因

原文再续，书接上回！

编者按：

原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；

现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。

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病例25：扁桃体切除术

今天药房告诉你没有七氟醚了。幸运的是，生物工程师找到了一个氟烷汽化器，你检查之后同意使用。

这一天的第一个病例是一名2岁的男孩，拟行扁桃体切除术。除了多次扁桃体炎，患儿无其他显著病史。他1岁时曾在全身麻醉下行疝修补术，平安无事。

他被评估为ASAⅠ。术前口服咪达唑仑效果良好。在手术室他的生命体征为心率90bpm，规律窦性心律，血压/50mmHg，血氧饱和度%。

根据患儿的情况，用4%氟烷和%氧气通过面罩诱导麻醉。在2-3分钟内，患儿进入睡眠状态，生命体征正常。用2%氟烷行面罩通气，并放置IV管路。在给予任何药物之前，脉搏血氧计突然没有了读数，警报响起。

手动通气下可见充分的胸廓起伏。心电图显示正常窦性心率76bpm。你触诊颞浅动脉、颈动脉和股动脉的脉搏。但是未触及。心电图仍然显示为76bpm。

◆问题

你担心吗？你会怎么做？

◆解答

关闭氟烷。

通过面罩气道给予%氧气并开始心肺复苏。

叫人取除颤仪。

行气管插管。

采取了这些措施后，股动脉搏动重新出现，血氧饱和度随着血压回升而提高到%。尽管你可以触及超过bpm的脉搏，心电图仍然显示76bpm的窦性心律。血氧计也显示为bpm的脉搏。

给患儿连接一台新的心电图机后，决定继续手术。这台新机器现在也显示bpm的脉搏。手术过程中没有再出现问题，患儿被唤醒，神经系统功能完好无损。患儿平稳好转，第二天出院。

◆讨论

人们只能推测当时发生了什么，但是极有可能是因为过量的氟烷（术前未用阿托品）导致严重的突发心动过缓和心律失常。

经检查，原来这个心电医院的演示模型。监视器被设置为：如果检测不到脉搏，它就会自动进入演示模式（例如76bpm的窦性心律）。要是当时没有或未及时进行查体，这个病例的结果会大不相同。

◆建议

当有疑问时，检查你的患者。如果你发现没有了脉搏，不论心电图机显示的是什么，那就是没有脉搏了。

2

病例24：一例严重心律失常的不寻常原因

一名17岁的男孩（ASAⅡ）在一次摩托车事故后患上了右胸慢性疼痛综合征，拟在皮节诱发电位监测下行右侧T10、T11和T12脊髓根入髓区（DREZ）毁损术。

患儿的病史包括几次背部外科手术。在术前等候区，静脉注射咪达唑仑4mg，用于镇静。进手术室后连接监护仪，使用硫喷妥钠、芬太尼和维库溴铵诱导麻醉。

气道被固定后，患儿被摆为俯卧位置于Wilson框架上，所有的压力点都用垫子填塞。用异氟醚、氧化亚氮、维库溴铵和哌替啶维持麻醉。

麻醉监护仪由无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧计、食管听诊器、体温探头、氧气分析仪和呼气末二氧化碳组成。神经科专家（neurologist）使用惠普组合式监测系统，型号M。

ECG皮肤电极片用的是3M红点（RedDot），型号，放置如下：右后肩部放置右臂导线（白色），左后肩部放置左臂导线（黑色），右侧腋中线第六肋间隙放置右腿导线（绿色），左侧腋中线第八肋间隙放置左腿导线（红色），以及左侧腋中线第五肋间隙放置V5导线（棕色）。

神经科专家将诱发电位刺激器的皮肤电极放置在右侧T8、T10、T12和左侧T10皮节区。神经科专家使用NicoletVikingIV监测诱发电位，在皮节电刺激后帮助外科医生评估DREZ毁损术的效果。

手术开始40分钟后，观察到符合室上性心动过速（bpm）的心电图变化（图26.1）；然而，通过触诊、食管听诊器和脉搏血氧计，他的脉搏为84bpm且规律。此外，患儿的血氧饱和度为%，血压为/80mmHg无变化。

寻找可能的原因，但在60秒内，ECG恢复为84bpm的正常窦性心律（图26.2）。他的生命体征继续保持平稳，但几分钟后，这种现象再次出现，而且持续不到1分钟。此时没有手术操作，也未使用电刀。

你检查血气和电解质水平，这些都在正常范围内，但是符合室上性心动过速ECG变化不时重现和消失，而其他所有参数都是正常的。

◆问题

你会怎么做？忽视还是给予处理？

◆解答

最好的办法是询问正在监测诱发电位以刺激皮节的神经科专家。最有可能的是，你看到的是室上性心动过速样的ECG（见图26.1）。

这曾经在一例成人患者病例中报道过。在那个病例中，我们相信我们的ECG电极靠近诱发电位刺激电极，导致下肢导联的QRS波群振幅与诱发电位变量几乎一致。

◆讨论

在ECG记录期间，皮肤电极探测电压变化以图形显示。这些电压变化反映了心脏去极化和复极过程中产生的电流。即使有信号过滤，在ECG监视器上还是经常能观察到干扰图形。最常见的是，用电刀时观察到的干扰。

然而，Kimberly等人、Sliwa和Marinko描述了经皮神经刺激器（TENS）对电极放置在胸骨旁和胸腰椎区ECG的干扰。

体感诱发电位是通过电刺激选定的周围神经产生的，其强度足以引起该神经控制的肌肉抽搐。放置在周围神经、腰椎、臂丛、颈椎和头皮上的电极能探测到从周围到中枢神经系统穿过感觉神经束的电位。这些电位的振幅变化或延迟可能表明神经束受损。

在以前使用诱发电位监测的病例中，我们经常观察到ECG轨迹上以小而尖的变位的干扰图形。与本病例不同，在那些病例中，刺激电极被放置在手腕上，而非被放置在患者躯干上。

Sliwa和Marinko报道了在TENS电极刺激下类似的电干扰图形。我们在诱发电位监测中观察到的最频繁的干扰图形显示在V5（见图26.1和26.2）。这种更常见的干扰模式很容易被误读为起搏器尖波。

事实上，Sliwa和Marinko的报道中称，这种干扰图形被一位心脏病专家解读为起搏器故障。

◆建议

这个病例提示我们，诱发电位监测会导致本应被确认为干扰信号的ECG波形而被错认为心律失常。

这个病例阐明了最重要的一点：“永远治疗病人，而非监视器。（Alwaystreatthepatientandnotthemonitors.）”重要的是不要对“异常”监测参数反应过度。当有疑问时，检查患者，然后检查所有其他监护仪以确认可能的灾难。当选择治疗不存在的心律失常时，会导致严重问题。

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