梗阻性无精子症的超声定位诊断

导语

随着二胎政策的全面放开，越来越多的人开始重新进行造人计划，然而部分人群却始终未能如愿，其中梗阻性无精子症或许就是罪魁祸首之一。

梗阻性无精子症是指由于双侧输精管道梗阻或缺如导致精液中无精子，而睾丸生精功能大多正常，睾丸体积和性激素检测一般也正常。

病因

根据病因可分为先天性和后天获得性。先天性是由于胚胎时期中肾管发育不良导致双侧输精管缺如或部分中断（简称CBAVD），常伴随精囊腺的缺如或发育不良。后天获得性分为炎症性和医源性，前者包括各种炎症引起的睾丸、附睾、输精管及射精管的梗阻，后者包括输精管结扎术后和疝气手术过程中误扎输精管引起的梗阻。

超声检查的价值

超声可依据不同梗阻部位所特有的声像图特征，做出明确诊断。那么，超声如何定位输精管道梗阻的部位呢？

首先应使用高频探头经阴囊观察睾丸、附睾、输精管阴囊段的形态结构是否正常，然后再通过经直肠超声观察前列腺、输精管盆部末端、精囊腺及射精管是否存在异常。

值得注意的是，观察附睾时一定要从头部扫到尾部，切勿只看头和尾，漏掉体部的观察。

另外需要强调的是，无精症患者经阴囊超声和经直肠超声要联合应用，缺一不可，因为有相当一部分CBAVD的患者，阴囊段输精管存在，而盆部末段缺失，若不经直肠检查，往往会漏诊这类患者。即便如此，双侧输精管进入盆腔后仍有一段不能显示，是超声检查的盲区。在检查中，可根据上下输精管道的超声特点来推断该段是否存在梗阻，因此并不影响对梗阻部位的判断。

不同梗阻部位的声像图特征

根据梗阻发生部位的不同可分为：睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻及射精管梗阻。参阅国内外资料，结合实际工作经验，作者对各种炎症引起的不同部位梗阻的超声特点总结如下：

睾丸内梗阻

睾丸网扩张（内径0.3-0.9mm），呈细网状改变，可合并附睾及输精管梗阻，也可单纯出现（图1）。

图1患者男，38岁，无精子症：睾丸斜切面可见睾丸网扩张，白箭头所指均为扩张的管腔；该患者还合并附睾头多发钙化（见图2），考虑睾丸网扩张与附睾头钙化有关

附睾梗阻

附睾形态偏大，内部回声不均，有时可伴有钙化斑（图2），附睾尾部常合并有高回声、混合回声或低回声结节（图3），附睾管扩张可呈细网状改变（附睾管内径0.3～0.9mm，图4）、粗网状改变（附睾管内径1.0～1.9mm，图5）及囊管状扩张（附睾管扩张，内径≥2mm），也有外国学者把囊管状扩张描述为多发的小囊肿。附睾梗阻可合并输精管及精囊腺的管腔扩张。

图2与图1为同一患者，阴囊纵切面可见附睾头增大，内可见多发片状钙化（红箭头及白箭头所指处均为钙化区域）

图3与图1为同一患者，附睾长轴切面可见附睾尾部混合回声结节（白箭头），内可见钙化斑（黑箭头）

图4患者男，26岁，无精子症：附睾长轴切面，可见附睾体尾部增大，回声不均呈细网状改变，附睾体部（蓝箭头）及附睾尾部管腔扩张（黑箭头），输精管阴囊段回声正常（白箭头）；患者行双侧输精管与附睾管显微吻合术（V-E吻合术），术后3月精液中可见精子

图5患者男，28岁，无精子症：阴囊纵切面可见附睾头增大，输出管扩张呈粗网状改变（长箭头）；短箭头示睾丸内微石

输精管梗阻

输精管内径及外径扩张（图6），通常内径扩张0.7mm，外径扩张2.4mm，有时在扩张的管道内可见流动的偏高回声，管壁上可见强回声钙化斑，也可表现为管腔被高回声填充，管腔闭塞（图7）。可合并精囊腺管腔的扩张（图8）。输精管结扎术后可见结扎处输精管可呈低回声结节（图9），结扎近端的输精管扩张，双侧附睾增大，附睾管管腔均匀扩张（图10）。

图6与图5为同一患者，阴囊超声左侧输精管长轴切面，可见管腔内径扩张宽约1.8mm（白箭头）

图7与图1为同一患者，经阴囊超声输精管长轴切面可见输精管外径宽2.2mm，内可见高回声内容物（黑箭头），输精管近附睾端（蓝箭头）至输精管近腹股沟端（红箭头）外形纤细；患者行阴囊输精管探查术，术中可见该侧输精管管腔粘连闭塞，附睾液中可镜检到精子

图8与图5为同一位患者，经直肠超声左侧精囊腺长轴切面可见左侧精囊腺内管道扩张（黑箭头所指），精囊腺增大

图9患者男，39岁，输精管结扎术后10年：腹股沟输精管长轴切面手术结扎处可见一低回声结节（白箭头），输精管近端增宽（黑箭头）

图10与图9为同一患者：附睾长轴切面可见附睾体尾部增大（白箭头为附睾体部，蓝箭头为附睾尾部），呈细网状改变，输精管阴囊段内径扩张，管腔内可见高回声内容物（黑箭头）

精囊腺管腔扩张

精囊扩张大多由射精管的梗阻引起，其扩张程度可根据扩张管腔短轴的直径来分级：1级：﹤0.4cm；2级：0.4～0.6cm；3级：﹥0.6cm。

精囊腔内可见高回声的内容物及强回声的钙化斑，可能是血精导致管腔内的血凝块或炎症所致局部管腔壁钙化。然而，精囊腺管腔的轻微扩张并非全都是梗阻所致，还可见于精囊炎或糖尿病患者。

国内学者一般认为精囊腺横径超过15mm提示精囊腺增大（图8）。

射精管梗阻

射精管不同梗阻部位的超声特点不尽相同。射精管低位梗阻（近精阜的位置）可表现为射精管囊肿，前列腺纵切面可见沿射精管走行的无回声，壁较厚，呈「倒水滴」状，尖端指向精阜（见图11）；射精管高位梗阻（与精囊管相接处）时，射精管不扩张，沿射精管走形可见管壁钙化，合并单侧或双侧精囊腺扩张，部分可表现为单侧或双侧输精管、附睾管扩张（图5、6、8和图12）。

图11与图5为同一位患者，经直肠超声前列腺纵切面可见射精管囊肿（白箭头），外形呈「泪滴状」，尖端指向精阜（黑箭头），因该患者左侧输精管阴囊段及盆部末段均扩张（图6和图12），左侧精囊腺增大，管腔扩张（图8），因此推断该患者左侧射精管梗阻

图12与图5为同一位患者，经直肠超声输精管盆部末段长轴切面可见输精管内径扩张（两个绿色“+”之间为管径宽度），内见低回声内容物

（作者注：由于设备限制，图片分辨率欠佳，敬请谅解。）

学术主编：刘德泉

责任编辑：高瑞秋

主要参考文献：

[1]李风华.男性不育症超声动态图鉴[M].上海：上海交通大学出版社，.

[2]MarcGoldsteinMD,DSc(Hon),FACS;PeterN.SchlegelMD,FACS.MedicialManagementofMaleInfertility[M].NewYouk,USA.CambridgeUniversityPress,.