新医神外周刊第三十七期内镜下治疗成人鞍上

内镜下治疗成人鞍上池巨大囊肿一例分享

一，病史简述

患者女性，40岁，以“间断小便失禁1年，头痛1月”为主诉入院。患者于1年前开始间断出现小便失禁症状，无明显诱发因素，常有尿急，情绪紧张时可诱发，否认尿痛、血尿以及其它不适症状，年初于我院完善头颅MRI提示鞍上池巨大蛛网膜囊肿，双侧脑室扩张。患者未引起足够重视，未接受治疗。于1月前患者无诱因出现头痛症状，双侧额顶部为著，呈间断性胀痛，无意识不清、肢体无力等，遂以“巨大蛛网膜囊肿，脑积水”为初步诊断收住神经外科治疗。

入院查体：手指、足趾短畸形，神经系统查体未见异常。

二，临床资料

入院时头颅MRI提示鞍上池巨大蛛网膜囊肿，第三脑室完全受压，其结构不易鉴别，胼胝体受压变细，垂体变扁，空泡蝶鞍，双侧侧脑室积水扩大。

三，手术过程

手术方式：内镜下脑室-囊肿造瘘术+蛛网膜囊肿腔探查术；

手术体位、切口以及手术入路

脑室镜下经侧脑室观察蛛网膜囊肿，局部可见透明囊壁，其周围有脑组织（考虑高位的第三脑室结构）以及类似脉络膜结构，第三脑室正常层次结构不易辨别；

镜下局部止血，谨慎剪开囊壁，切除部分囊壁完成囊肿-脑室开窗分流术；

进入囊肿腔进行探查；

镜下清楚可见垂体、垂体柄、Willis环、基底动脉以及脑干等结构；

于桥前池处撕除局部蛛网膜囊壁进行造瘘，可见脑脊液流动通畅；

严密缝合硬膜，骨瓣复位，手术顺利结束。

四，术后情况

（一）患者情况：术后患者神经系统查体正常，头痛症状较术前明显好转，术后经膀胱功能锻炼后拔出导尿管，小便失禁症状偶有出现，频次较术前明显减少。

术后患者出现持续性发热，完善痰液、尿液实验室检查，其结果均未示异常，积极予以物理降温后于术后第5天患者体温恢复正常，并维持至出院。

术后患者出现短暂的低钾、低钠血症，24小时出入量正常，每小时尿量未见增加，血浆皮质醇偏高，失去昼夜节律，考虑术后应激的可能，积极纠正水电解紊乱，加强营养后恢复正常。

（二）术后复查MRI：可见鞍上池囊肿侧壁明显皱缩，囊肿腔较术前缩小；

五，讨论

鞍上池蛛网膜囊肿(Suprasellararachnoidcysts,SACs)是一种先天性疾病，主要发病人群为婴幼儿患者，约占颅内蛛网膜囊肿的11.3%，常因占位效应或脑脊液通路的梗阻产生临床症状，成人患者少见[1][2]。关于SACs的形成原因，有学者认为下丘脑后方与鞍背之间的一层蛛网膜为其形成基础[3]，而其扩大原因可能与蛛网膜囊壁上微小活瓣有关[4]。SACs在MRI检查中具有典型的“米老鼠征”，水平轴位见第三脑室区球形扩张，双侧脑室积水扩大；矢状位上可见第三脑室底抬高，其解剖层次不易辨别，周围正常解剖结构也可受压移位。对于有症状的SACs建议手术治疗，其手术方式有囊肿切除术、脑室-囊肿分流术、囊肿-腹腔分流术等。近年，经眶上锁孔入路囊肿腔植入“T”型管分流脑脊液的微创手术方式也有报道[5]，但目前公认的损伤小、疗效满意、手术时间短的方式为内镜下囊肿壁切除囊肿-脑室造瘘术[6][7]，可避免异物（分流装置）的植入。

手术注意事项：①成人巨大SACs常为慢性进展结果，其周围结构常发生移位、受压，Monro孔区域球形膨大的囊肿顶部是第三脑室结构，应尽量减少电凝止血等操作损伤，充分保护脑组织及其血供；②进入囊肿腔后仔细查找脚间池、桥前池等部位蛛网膜有无活瓣形成，扩大剪除活瓣，使其与桥前池等相通，保证脑脊液循环通畅，避免再次形成活瓣。本例亦采用了微创的内镜下囊肿-脑室-脑池开窗分流术（Ventriculocystocisternostomy，VCC），术后恢复快，患者症状较术前有所好转，治疗有效。手术体会：术中囊肿顶壁上方可见脑组织结构，未对此进行过多侵袭性操作，选择最透明薄弱处作为了囊壁切入点，开窗范围可能因此受限，但是保证患者术后下丘脑功能是。探查囊肿腔时清楚可见基底池重要神经、血管，此时要求术者操作谨慎，尤其在撕除桥前池囊壁开窗时可能容易损伤附着于囊壁的小血管及颅神经。另外，术后早期监测患者24小时出入量、每小时尿量、体温以及电解质变化等，判断下丘脑反应程度，及时给予对症支持治疗。

参考文献　

[1]MaG,LiX,QiaoN,etal.Suprasellararachnoidcystsinadults:clinicalpresentations,radiologicalfeatures,andtreatmentout