救护车转运途中遇大坑,心动过速患者竟然

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这样的情况，我第一次见。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。一名59岁男性，在工作时突发胸部压迫感，放射至左臂，心悸，心跳加速。症状持续5分钟未缓解，赶紧打了急救电话。救护车到达后，急救人员立即做心电图，显示心率次/分，宽QRS波群，此时血压为90/65mmHg。救护车转运图中，患者心率进一步加快，血压继续下降，开始感到头晕眼花，反应能力下降。医护人员准备进行心脏电复律，此时恰巧救护车从一个大坑上驶过，患者竟然转为窦性心律了，心率次/分。转窦律后，患者的心悸和胸部压迫感很快消失。图1心律失常终止前后的12导联心电图：A.救护车到达后的心电图，显示宽QRS波群心动过速；B.救护车经过路面坑洼处，心脏复律后的心电图该患者有慢性阻塞性肺疾病、焦虑、阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病和肥胖病史，既往吸烟。心电图鉴别诊断包括室性心动过速和室上性心动过速伴差传。超声心动图显示左心室收缩功能正常，轻度的偏心性左心室肥厚，I级舒张功能障碍。在3个时间点检测肌钙蛋白均正常，电解质无异常。入院后12导联心电图最初为窦性心动过速，随后也均为窦性心律，心率低于次/分，无预激。当天晚上，患者留院观察，心动过速没有复发。追问病史，患者从小就有心悸和心跳加快的情况，但都不超过30秒，而且能自发缓解。根据Brugada四步法和Vereckei四步法，诊断为室上性心动过速伴右束支传导阻滞。给予酒石酸美托洛尔50mgbid治疗，患者情况稳定，于是出院，拟行电生理检查，必要时消融治疗。电生理检查显示基本传导间期正常，HV间期正常（图2A）。在导管操作时，宽QRS波群心动过速再次发作，右束支传导阻滞，与之前的发作情况类似（图2B）。本次发作始于房早，导致房室结顺行传导略有延迟。His激活先于心室激活，最早的逆行心房激活发生在冠状窦中段。心动过速的周期长度为毫秒，心室间隔为毫秒，后心动过速自发终止。其后进行了完整的电生理检查，包括心房和心室增量以及额外刺激测试。心室起搏显示出与心动过速类似的非递减逆行传导，可通过心房双重额外刺激试验重现（图2C）。图2电生理检查心内电图：A.基线传导间期；B.导管操作引起心动过速；C.心房双倍额外刺激诱发心动过速导管消融旁路，成功终止心动过速（图3），不能再次诱发。心室起搏未显示出通过旁路逆行传导的证据。消融后，患者未再出现心跳加快发作，停用酒石酸美托洛尔。图3通过消融终止心律失常，二尖瓣环后间隔区消融，心动过速立即终止而无复发

讨论

通常，适时出现的外部机械力（例如心前区捶击）很少能够成功地将心律失常转为正常心律，过去20年间仅有少数病例报道。但是罕见的情况在这名患者身上发生了。救护车从坑洼驶过对于患者的影响类似于心前区捶击，心律失常得以转复。在正常氧合下，心前区捶击可以打开牵张激活离子通道，使细胞重新极化。那么，心前区捶击用于心肺复苏为什么指南不再提了呢？年发表的一项前瞻性研究，对80名恶性心律失常患者进行了观察，均采用心前区捶击作为最初的复律手段，结果表明99%的患者无法恢复窦性心律。年发表的一项类似的研究还发现，在不稳定的室性心律失常患者中，心前区重击对恢复窦性心律无效（98.7％）。由于缺乏支持性证据，美国心脏协会不再建议高级生命支持中将心前区捶击用于心脏骤停救治。不过，当条件有限时，可通过心前区捶击尝试恢复窦性心律。例如，有目击者的心脏骤停，无法立即获得除颤器，并且在监测器上观察到不稳定的室性心动过速。而且，心前区捶击也应该由有临床经验的人进行，在院外急救通常不推荐。心前区捶击传递的能量是不确定的。轻了，能量不足以转复心率；重了，可能造成多种伤害。没有经验的人操作很容易造成风险，包括胸骨骨折、骨髓炎和血栓栓塞性卒中。不正确的胸部锤击也可能造成剑突脱位，并对临近器官造成损伤。有研究还发现，在医院外急救中心前区捶击不仅不能使自身循环马上恢复，而且有可能使心脏节律更加恶化。说到这里，你有没有想到“心脏震荡”。没有基础心脏疾病的人，在突然遭受低动能、非穿透性力量击打胸部心前区后，造成的心脏停搏、心室纤颤及猝死事件称为心脏震荡，也称为心脏震荡猝死综合征。该综合征主要发生于儿童和青少年，多数在娱乐性或竞技性运动中发生，比如棒球赛、空手道等等。所以说，千万别小看了在心前区“捶一下”，捶不好可就麻烦了。另外，这个病例还提示，在急救车转运患者途中，如果遇上道路坑洼或者其他危险情况，应该重新评估患者的心律，以免发生意外。文献索引：WilburK.Freeman,KatelynR.Freeman,HussamS.Abuissa.SpontaneousPotholeCardioversionofaWideComplexTachycardia.JACC:CaseReports.;6(2).预览时标签不可点