干货丨曲鹏终末期心衰治疗策略选择

终末期心衰又称顽固性心衰，是指经过各种常规治疗（利尿、血管扩张剂、正性肌力药）1~2周后，病情仍然不见好转，甚至还有进展的患者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。在第29届长城国际心脏病学会议上，大连医院曲鹏教授向与会者分享了终末期心衰治疗的策略选择。

一.心衰诊断标准与原则

1.四个"明确"

明确患者是否患有心衰；

明确心衰的病因；

明确心衰的诱因；

明确心衰的治疗方案。

2.十四个"有无"

患者有无手术可以纠正的心脏疾病；患者有无过度利尿；患者有无洋地黄中毒；患者有无使用负性肌力药；患者有无饮酒或饮茶；患者有无甲亢或甲低；患者有无风湿活动；患者有无肺梗死；患者有无肺感染、亚急性细菌性心内膜炎（SBE）；患者有无不易控制的心律失常；患者有无贫血；患者有无肝肾功能减退；患者有无冠状动脉供血不足；患者有无酸碱中毒或电解质紊乱。

3.六个"是否"

利尿剂是否充分发挥作用；

患者是否得到充分休息；

血管扩张剂应用是否妥当；

体内液体潴留是否过多；

神经体液失衡是否纠正。

二.临床评估

临床需要从三个方面评估难治性心衰，包括①判断心衰程度；②评估患者血流动力学；③评估预后。

1.心功能级别判定

（1）NYHA分级

NYHA分级适用于收缩性心衰（SHF）、左心衰，不适用于失代偿性心衰（DHF）、右心衰。

表1.NYHA分级

（2）WEBER运动耐量分级

WEBER运动耐量分级观察指标主要包括运动时最大氧摄入量（VO2max）和无氧代谢阈（AT）。其中VO2max正常值为＞20ml/min/kg、AT＞14ml/min/kg。

学者Weber根据VO2max及AT数值将心功能分为A、B、C、D四级（表3），可以客观地反映心脏储备功能，又可定量分级。

表2.Weber运动耐量分级

（3）6分钟步行试验

六分钟步行试验是一项简单易行、安全、简便的试验，不仅可以评定心衰患者的运动耐力，同时可以预测预后。

（4）Forresfer泵衰竭分型

Forrester分级主要依据临床表现及血流动力学指标。

表3.Forresfer泵衰竭分型

（5）Killp分级

Killip分级仅适用于急性心梗患者，主要依据临床表现和胸部X片结果进行分级。

表4.Killip分级

2.心衰的分期

表5.心衰患者的分期

三.心衰的治疗

图1.慢性心衰的治疗原则

图2.终末期心衰治疗的流程

1.药物治疗

心衰患者的药物治疗包括①利尿剂；②ACEI/ARB；③β受体阻滞剂；④醛固酮受体拮抗剂；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神经内分泌抑制剂联合应用；⑧有争议、正在研究或疗效尚不肯定的药物。

（1）终末期心衰的治疗

根据血流动力学特点将顽固性心衰分为有无液体潴留（干/湿）和有无低灌注征象（暖/冷）。

湿暖型

联合应用泮利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，且不需要应用正性肌力药。

湿冷型

采用血管扩张药改善临床症状。静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯哒嗪+硝酸酯。

干冷型

干冷型患者临床较为稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。

（2）顽固性水肿的治疗

顽固性水肿的治疗关键在于识别和控制液体潴留。

稀释性低钠血症

该类患者对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，且甘露醇优于其他利尿剂。值得注意的是，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，静滴的速度为~ml/2~3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10~20分钟后根据情况静脉注射呋塞~mg，加用小剂量多巴胺2~3μg/min/kg，会使利尿效果更好。

真性低钠血症

使用大剂量泮利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果较好。用药方案为呋塞米~0mg，同时在30分钟内快速输入1.4%~4.6%高渗盐水ml，一日两次。

若患者的血钠浓度mmol/L时，使用4.6%的高渗盐水；若患者的血钠浓度在~mmol/L时，使用3.5%的高渗盐水；若患者的血钠浓度mmol/L时，使用1.4%~2.4%的高渗盐水。且所有患者都应静脉给予氯化钾20~40mg/d，以预防低钾血症，同时患者每天钠的摄入量为mmol，入液量为0ml。原则是大利小补，先利后补。

（3）心梗后的心衰治疗

肺充血型

心排血指数2.2L/min/m2、肺毛细血管楔压18mmHg且无组织灌注不足的患者应选用硝酸盐制剂，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯加利尿剂。

低排高阻型

心排血指数2.2L/min/m2、肺毛细血管楔压18mmHg且血压升高的患者应选择酚妥拉明、乌拉地尔联合多巴酚丁胺或米力农。

肺充血型伴低排高阻型（混合型）

心排血指数≤2.2L/min/m2、肺毛细血管楔压18mmHg的患者应选择米力农或多巴酚丁胺联合硝普钠治疗。

低排低阻型

心排血指数2.2L/min/m2、血压降低的患者应选择多巴酚丁胺联合多巴胺治疗。

2.机械辅助循环装置及其他治疗

机械辅助循环装置及其他治疗包括①体外膜式氧合器；②心脏再同步化治疗；③左心循环辅助装置；④运动性心肌成形术；⑤左心室减容术；⑥基因和细胞治疗；⑦心脏移植术；⑧全人工心脏。

最后，曲鹏教授总结称，临床医生应重视终末期心衰的诊断、功能及预后评估；治疗终末期心衰的关键在于改善原发疾病、去除诱因。此外，心衰进展和恶化时常会出现利尿剂抵抗，可通过改变用药途径、剂量或联合小剂量多巴胺改善肾血流，提高利尿效果；注意洋地黄和非洋地黄类正性肌力药的使用。另外，非药物治疗是难治性心衰的重要治疗方法，加强心肺运动功能评估和综合的康复心理关怀干预。

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