心电在线丨鉴别窄QRS波心动过速的ld

《心电在线》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

例1，患者男性，75岁，因心悸来院，行动态心电图检查（图1）。例2，患者男性，32岁，来院体检，行动态心电图检查（图2）。两图均为窄QRS波心动过速，P波规律匀齐，似乎两图都是窦性心动过速，但仔细观察，却发现两图略有不同，诊断也大相径庭。

图1.患者男性，75岁，因心悸来院，动态心电图检查节选图。

图2.患者男性，32岁，来院体检，动态心电图节选图。心电图诊断图1：心房扑动，2:1房室传导。

图2：窦性心动过速。

心电图解析图1，P波消失，心室率次/分，在两个QRS波之间可见心房波（F波），根据Bix法则推断QRS波内隐藏着F波，II、III导联QRS波与隐藏的F波重叠，显示类正弦波，故心房率次/分，应诊断为心房扑动，2:1房室传导。图2，心室率次/分，P波形态和极性符合窦性心律，PR间期正常，心动过速开始和结尾心率为逐渐变化，故应诊断为窦性心动过速。知识点总结1.房扑的心电图特点心房扑动（简称房扑）是一种起源于心房的快速、规则的主动性异位性心动过速，心电图表现为P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（F波），心房率常在~次/分。房扑时的房室传导多为2:1或4:1，也可以不规则下传，极少数情况下呈1:1房室传导。因为正常房室结的不应期比心房肌不应期长，故房扑时过快的房性激动不能全部下传心室，其中部分激动会落入前一个下传激动所致的房室结不应期而不能下传。典型房扑为一种围绕三尖瓣环的大折返性房性心律失常，一般分为逆钟向房扑（峡部依赖性，I型）及顺钟向房扑（峡部依赖性，II型）。I型房扑最多见，约占典型房扑的90%，其心电图特征如下：F波在下壁导联为负向波，在V1导联为正向波，其发作频率约在~次/分，经心房程序刺激容易诱发和终止。II型房扑少见，约占典型房扑的10%，其心电图特征如下：F波在下壁导联为正向波，在V1导联为负向波，其发作频率约~次/分，经心房程序刺激不容易诱发和终止。房扑还包括不典型房扑（III型房扑），又称非峡部依赖性房扑，不需要峡部参与折返环，其折返环没有固定位置，可能是由多部位的微折返所致，其扑动频率较快，约在~次/分，各导联F波的方向和形态一般无明显规律可循，心房程序刺激不能诱发和终止，易误诊为房颤。2.Bix法则Bix法则由瑞典心脏病学家HaroldBix提出，当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间看到心房波P’波（或F波），就应考虑到另一个P’波（或F波）可能隐藏在QRS波内，即心动过速时2:1房室传导，未下传的心房波恰好隐藏于QRS波内而难以发现。Bix法则的心电图特点如下：节律规整的窄QRS心动过速，心室率多在次/分左右；在两个QRS波中间可见P’波（或F波），即RP’=P’R，P’波（或F波）可直立或倒置；因QRS波内重叠有P’波（或F波），所以QRS波形态可能与窦性下传时略不同；房室传导时间或比例改变可能显露出隐藏在QRS波内的心房波。Bix法则主要用于室上性心动过速与房扑的鉴别。如果在快速心室率下，两个QRS波正中间看到心房波（符合Bix法则），首先要考虑房扑2:1房室传导，而不是房性心动过速（房速），因为房速很少出现2:1房室传导，而且房速的P’R间期小于RP’间期。3.窦速的心电图特点窦性心动过速（简称窦速）是指窦性激动的频率≥次/分，其P波形态、P波电轴及PR间期一般正常，但P波电压可略有增高。PR间期可较正常略短，并可与前一心搏的T波重叠，致使T波末端造成切迹，P波不易辨认。窦速的心电图特征如下：P波为窦性P波，P波频率≥次/分，PR间期＞0.12秒且RP＞PR。解剖学上，界嵴头端与窦房结紧邻，且存在组织学交汇，心电图上很难鉴别高位的界嵴房速与窦性心动过速。温醒现象有助于鉴别，自律性增高的心动过速具有典型的温醒现象，即心动过速发作时逐步加快，终止时逐步减慢。房速的温醒现象仅持续3~4个心动周期，而窦速时往往持续30秒以上。此外，如发现心电图V1导联倒置、应用β受体阻滞剂治疗效果差和/或心动过速终止时出现长间期，不应轻易做出窦速的诊断，腔内电生理检查有助于鉴别。

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专家简介

齐欣，主治医师，.9-.7就读于南开大学医学院临床医学，.7至今工作医院心内科，现任天津心脏学会心电学组委员、中国临床心电学会青年委员。

王志毅，医院心电学室主任技师，汕头大学医学院附院客座教授、临床心电学研究所副所长。中国临床心电学会副主任委员、中华医学会科普学会常委、中国医促会心电分会常委、中国医师协会心律专委会委员、天津市医学会科普学会主任委员、中国临床心电学会天津工作委员会主任委员、天津市心律学会常委。主要从事心电学和心脏起搏电生理学的临床、教学及科研工作。近年主编专业著作2部，参编专业著作15部，发表专业文章40余篇。年获中国心电学会颁发的"中青年心电特殊贡献奖"，年获中国心律学会颁发的"中国心电学杰出贡献奖"。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版张小珍预览时标签不可点文章已于修改