晚期心力衰竭流行病学研究和结果

研究背景

目前有多万美国人患有心力衰竭，许多心衰患者的症状对指南指导的药物治疗反应良好，他们的住院和死亡是由于共病的存在。一些心衰患者则继续发展为晚期心衰（ACC/AHA称为D期心衰），特征是尽管进行了优化的内、外科治疗仍有持续的严重心衰症状。此类可能在条件允许的情况下接受延长生命的治疗如心脏移植和左心室辅助装置（LVADs），以及其他减轻症状负担和减轻痛苦的重要干预措施。

迄今为止，对于晚期心力衰竭尚无单一的标准存在，且晚期心衰的患病率和人群特征尚不清楚。心力衰竭的流行病学研究常不能将晚期心衰与其他心衰患者区分开来。我们对晚期心力衰竭的大部分知识来自于左心室辅助装置（LVAD）临床试验和转诊人群，但这些研究往往高度选择的人群是年轻，主要为男性，射血分数降低的患者。实际情况是我们依旧对不同EF状态晚期心力衰竭患者的特征认识不足，这些特征可能对患者的结局有着不同的风险提示作用。

为阐明这些认识的空白，该研究将年欧洲心脏病学会（ESC）关于晚期心衰病例定义应用于特定地域的人群，报道了社区晚期心力衰竭患者的特点和预后。

研究方法

这是一项基于人群的回顾性队列研究，研究对象为年至年明尼苏达州奥姆斯特德县所有患有和不患有心衰的成年人。使用Andersen-Gill和Cox模型对晚期心力衰竭的住院率、死亡率进行分析（包括总体住院及死亡率和根据EF值进行分类后的住院及死亡率）。

该研究中晚期心衰的定义

尽管尝试优化药物、手术和器械治疗，仍满足以下4项标准：

1）充血发作、低输出或恶性心律失常

2）有严重心功能不全的证据，包括EF严重降低、孤立性右心室衰竭、不能手术的严重瓣膜性心脏病或严重先天性心脏病、严重舒张功能不全或左室结构异常，EF保留或中间值

3）严重运动障碍（心肺运动试验判定存在峰值耗氧量≤14mL/kg/分钟或≤50%的预计值、或6分钟步行测试距离≤米、或病历中记录的患者因心衰导致严重的运动能力下降）

4）心衰症状严重且持续（NYHA分级IIIb或IV）

研究结果

在明尼苏达州奥姆斯特德县的名成年存在心力衰竭的居民中，有（13.7%）存在晚期心力衰竭。在所有心衰患者中，每年晚期心衰的患病率为4.6%~6.7%（下图）。

社区心衰晚期心力衰竭的发生随年龄增长而增加。经过年龄校正后，男性晚期心力衰竭的年患病率高于女性，≥80岁高龄人晚期心力衰竭的患病率远高于年轻人（下图）。

晚期心衰患者的特征

在晚期HF诊断时，例（42.3%）患者为HFrEF，例（14.3%）患者为HFmrEF，例（43.4%）患者为HFpEF。相比于晚期HFpEF患者，晚期HFrEF患者特征是更年轻，男性更多，肥胖比例更低，合并冠状动脉疾病者更多，合并慢性阻塞性肺疾病者更少。（详见下图）

晚期心衰患者诊断后的生存率

除外接受心脏移植或LVAD的患者后，有86%的晚期心力衰竭患者在随访期间死亡。Kaplan-Meier生存预测从晚期HF诊断到死亡的中位时间为12.2个月（3.7个月~29.9个月）。晚期HFrEF的中位生存期为12.0个月（3.5个月~31.4个月），晚期HFmrEF的中位生存期为9.5个月（3.0个月~24.7个月），晚期HFpEF的中位生存期为13.4个月（3.9个月~29.7个月）。EF亚型间比较，组间生存率没有显著差异（P=0.99）。

下图示根据EF分组的晚期心衰的累积全因住院情况。在晚期HF诊断后的第一年随访中，平均全因住院率为2.91人/年（95%CI:2.78-3.06）。与HFrEF相比并未发现其它亚组间在全因或心衰住院风险上存在明显差异（P=0.94）。

总结与讨论

晚期HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者在人口统计学特征、共病情况以及心脏结构和功能特征方面存在关键差异。然而，尽管存在这些差异，不同EF间死亡率和住院风险是相似的。

既往大多数针对晚期心衰的研究主要着眼于HFrEF人群,但值得注意的是，该研究发现晚期HFpEF（43%的患者）与晚期HFrEF（42%的患者）其实同样常见，且绝大多数HFpEF患者在早期诊断心衰时即为EF值保留，而晚期HFmrEF包括相当大比例的患者开始时EF值也是保留的。这与之前的观察结果一致，即平均而言，在HFpEF中EF随着时间的推移而下降。

尽管目前大多数晚期HF治疗方案在HFrEF患者中研究得已经相对深入与清晰了，但晚期HFmrEF和HFpEF其实占晚期HF患者的一半以上，这就强调了进一步研究这些患者的有效治疗方法的必要性。在没有使用如LVAD和心脏移植等延长生命的治疗方法的情况下，晚期心衰的预后很差。

在我们的研究中，只有一小部分晚期HF患者接受了LVAD和心脏移植。这种情况可能反映了潜在的人口统计学特征和疾病负担。在一项具有里程碑意义的LVAD试验中，随机接受药物治疗的晚期HF和EF严重降低（25%）患者中只有25%存活1年。最近的数据表明，接受静脉正性肌力类药物作为姑息治疗的患者1年存活率50%。然而，这些研究主要针对了HFrEF患者。在我们的研究中，包括各种EF值的患者，我们发现有一半的晚期心衰患者在1年内死亡，只有大约四分之一的患者存活2年，而EF亚型的住院和死亡风险无明显差异。这些发现证实，无论EF如何，按ESC标准确诊的晚期心力衰竭患者发生不良结局的风险非常高。需要进一步的工作以期能开发出更好的算法来识别晚期心衰患者，且能更简便地应用于人群。

此外，考虑到晚期心衰发病后生存率极低，在早期心衰治疗中优化使用指南指导的药物治疗对于预防晚期心衰的发展和改善预后至关重要。针对研发一些新的治疗方法与传统指南指导的药物治疗进行有效性比较，以优化指南指导的药物治疗在新诊断的心衰患者中使用的研究十分必要。

文献译自：JACCHeartFail.;S-(21)-1.

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Sep.27.

第88期

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