病例分享第期尼妥珠单抗治疗胰腺

基本信息：患者张X，男，69岁，退休教师，因“腰背部隐痛2月余”-12-21入院。

既往史：患“慢阻肺”病史20年余；“高血压病”及“脑梗”病史2年余，血压控制良好，脑梗无明显后遗症。

体格检查：NRS3分，KPS80分；身高：cm，体重：55kg，体表面积：1.61M2。未触及浅表淋巴结肿大。

腹部检查：腹部平坦，未见明显腹壁静脉曲张，腹肌柔软，未触及包块，上腹部脐周深压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。

实验室检查：总胆红素35.1umol/L，间接胆红素28.3umol/L。

肿瘤标记物：

影像学检查：胸腹部CT平扫+增强：

诊断意见：1、慢支、肺气肿征象，双肺散在小结节及纤维条索影，右肺下叶后基底段较-01-17片新增小结节影，请结合临床及随诊。2、冠脉硬化：心包厚或少许心包积液，请结合临床。3、胰腺体部低密度影、强化异常，考虑胰腺癌，继发性胰腺体、尾部萎缩，胰管扩张，相邻腹腔干及肠系膜上动脉包绕，腹腔干左侧淋巴结显影，请结合临床及相关实验室检查。4、肝S2及S6低密度影异常强化，考虑转移性病变。5、左肾上极肾囊肿形成。6、膀胱结石影，前列腺钙化灶。7、腰椎退行性改变：腹主动脉粥样硬化症。颅脑MRI平扫+增强：1.双侧基底节区、侧脑室体旁多发陈旧性腔梗，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑萎缩；2.左侧乳突积液；3.右侧筛窦及上颌窦黏膜肥厚。病理学及其他检查：肝转移灶活检病理：-12-29在B超引导下行肝转移灶穿刺活检光镜所见：癌细胞浸润性生长病理诊断：“肝左外叶”结合免疫组化符合胰胆管来源的腺癌，由于该部位胆管细胞癌与胰管及上消化道来源的腺癌无特异性免疫组化标记物区分，故排除上消化道来源的胰癌后考虑胰或胆管原发腺癌。免疫组化：20-.2CK19(+)(右图)、CK7(+)、villin(部分+)、CA(+)、CK20(-)、TTF-1(-)、NapsinA(-)、GPC-3(-)、Hepatocyte(-)、Ki-67(20%+)

病理：胰腺导管上皮腺癌

血液学：未见明显异常。

胰腺导管上皮腺癌T4NxM1IV期

靶向联合化疗

治疗方案：尼妥珠单抗mgD0+注射用紫杉醇（白蛋白结合型）mgD1、D8+吉西他滨1.6mgD1、D8，治疗周期为每3周重复1次，共5周期。

2周期时靶向治疗---疗效评价：

胸腹部CT平扫+增强：

诊断意见:

1.双肺慢支、肺气肿,散在小结节及纤维、炎性条索影,右肺上叶部分趋于实变较-12-21片明显,右肺下后基底段部分结节似有缩小,双侧局部胸膜肥厚,请结合临床及随诊。

2.主动脉及冠脉壁钙化,心腔密度显低、心包厚或少许心包积液,请结合临床。

3.系胰腺癌化疗后复查:胰颈体部异常强化范围似较-12-21片略有缩小、腹腔干及肠系膜上动脉受侵,胰腺体尾部萎缩肝S2及S6低密度影较前似略有缩小,区域性门脉高压形成,右下腹部分小略显聚拢,请结合临床及随诊。

4.左肾上极囊肿,前列腺钙化。

化疗前

化疗后

肿瘤标记物变化：

CA：.8U/ML→.4U/ML→.1U/ML

疗效评价

1.腹部隐痛症状较前缓解，饮食增加

2.结合影像学及肿瘤标记物变化

疗效评估：SD

继续原方案化疗第4周期时靶向治疗---疗效评价：

患者一般情况尚好，腹部偶有疼痛，饮食起居基本正常。

CA:.8U/ML→.4U/ML→.1U/ML→.4U/ML→.9U/ML

CT未评价（患者原因）

继续原方案化疗第5周期时靶向治疗---疗效评价：

患者一般情况尚好，腹部无明显疼痛，饮食起居基本正常。

CA:.8U/ML→.4U/ML→.1U/ML→.4U/ML→.9U/ML→U/ML

5周期化疗后CT（疗效评估结果：PR）

诊断意见：

1、双肺慢支、肺气肿征象，肺野内散在小结节及纤维、炎性条索影，右肺上叶部分趋于实变，较-02-19片有所吸收，两肺下叶后基底段多发炎性结节灶，双侧局部胸膜肥厚，请结合临床及随诊；

2、主动脉及冠脉壁钙硬化，心腔密度显低、心包厚或少许心包积液，请结合临床；

3.系胰腺癌化疗后复查:胰颈体部异常强化范围似较-02-19片变化不著、腹腔干及肠系膜上动脉受侵，胰腺体尾部萎缩，区域性门脉高压形成，建议必要时结合MRI检查；

相关副反应：III度骨髓抑制，对症处理后好转。

本病例是一例老年晚期胰腺癌患者，首诊时即出现肝脏转移。

经过尼妥珠单抗联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、吉西他滨化疗5周期后患者胰腺原发病灶略有缩小，但肝脏转移灶消失。化疗出现III度骨髓抑制，对症处理后好转，治疗无中断，患者耐受性良好，生活质量较前提高，疗效评估为PR。

该患者为经肝脏转移灶穿刺活检结合增强CT确诊的转移性胰腺癌，经MDT团队讨论后选择的全身治疗方案（尼妥珠单抗联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、吉西他滨化疗）。

经5周期治疗后胰腺原发病灶略有缩小，但肝脏转移灶消失，肿瘤标记物明显下降，患者一般情况好转。化疗后出现III度骨髓抑制，对症处理后好转，治疗无中断，患者耐受性良好，生活质量较前提高。说明尼妥珠单抗联合化疗对晚期胰腺癌有一定的疗效，无严重的毒副作用。

经过积极的治疗，患者病情转化，经MDT再次讨论，后续予以胰腺原发灶性局部放射治疗，可能获益更大。

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