微创胸外科回首与展望

作者：闫天生博士，医院胸外科

一、微创胸外科概念的内涵与范畴

对于胸外科来说，二十一世纪是微创胸外科时代。微创，可相对理解为“尽可能小的、少的损伤”，由于微创医疗技术涉及到现代科学技术发展的方方面面和社会生活中患者的主观愿望与需求，因此其本身受制于当代物理、化学、材料科学、医学基础理论等科学技术的发展水平和程度。以“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定（局部和全身）状态，是外科医生工作中永恒的追求与思考主题。

早在公元前6世纪，古希腊医学家Happocrates曾经告诫医生“不要做得过多”，其中就已经蕴涵了“微创”的观念。今天，无论是对医务人员还是对社会大众，“微创”观念已深入人心。医学的基本目的是帮助病人解除病痛，恢复健康。但在医疗实践中以及完成诊疗的全部过程中，患者都会在肉体、精神或经济上付出一定的代价，遭受到不同程度的创伤和损失。微创胸部外科医学体系建立在生物－心理－社会医学模式基础上，它以微创手术理念和现代人文思想为指导，在诊疗全过程中处处体现以人为本、以患者为主体，运用现代临床医学上最先进的微创手术技术为核心手段，以尽可能小的创伤解决疾病的诊断和治疗问题。

胸部微创外科概念的真正内涵是指在现代微创医学观念的指导下，努力创造条件、追求尽可能小的损伤和完美的治疗结果，特别是指单独使用硬质腔镜为工具，所进行的各种胸腔镜、纵膈镜手术等，其中以胸腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实概念中也仅包含腔镜技术，其不包括具有微创实质内涵的其它技术，如以纤维内镜为工具的内镜外科技术和以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。同时，微创医学理论系统不是一成不变的，它又是一个开放的系统。微创医学的概念、定义、内涵、范畴、特点等都将在不断临床实践、研究、探索中得到发展和进一步完善。

二、微创胸外科技术发展的历史回顾

尽管微创胸外科技术可以追朔到更为久远，但是年瑞典著名的内科教授Jacobaeus在德国MunichJournal发表了第一篇关于实用性胸腔镜的文章,创立了胸腔镜手术这门新的技术，也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。它创造性的使胸腔保持在一定的气胸状态下，在双孔道技术胸腔镜（thoracoscopy）直视下用加热烧红电器烧灼法分离粘连带，解决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。

四十年代由于肺结核病在全球的流行，也使胸腔镜在临床上的应用得到了进一步的发展。这时，胸腔镜的视野和清晰度有所提高，内镜器械得以更新与发展，电凝设备也有明显进步。年，Chapman和D’brien报道了例胸膜粘连术的结果。年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始主要用于诊断性检查。

到了七、八十年代胸腔镜检查技术日臻完善，并积累了大量的临床经验。年Bloomberg总结了胸腔镜检查的历史及在胸外科中的地位，并将胸腔镜检查的指证归纳为：胸腔、肺脏、纵隔性质末明疾患的活检、突发性气胸的术前筛选、恶性肿瘤的术前筛选、胸部创伤、胸膜松解等。随着临床应用的增多，胸腔镜检查的并发症也不断有所报道，主要有：出血、空气栓塞、感染、肿瘤扩散、低血压、持续性漏气等。八十年代末随着电视摄像技术、冷光源技术和内镜手术器械的不断发展与改进，蕴育产生了一门新的胸外科手术方式一电视辅助胸腔镜外科（Video－AssistedThoracicSurgery，VATS），很快在世界范围内得以飞速发展和普及，应用于胸内多种疾病的诊断与治疗，手术适应症逐渐扩大。年Wakabsyashi等报道了胸腔镜用于肺大泡和恶性胸水的治疗：年开始有多家进行了高难度的胸腔手术治疗，如肺叶切除、全肺切除、纵隔肿瘤切除、食管肿瘤切除等。年1月首届世界胸腔镜外科学术研讨会在美国德克萨斯州召开，与会代表认真细致的讨论了胸腔镜手术在各个领域内的应用，规范了胸腔镜医师的培养和管理方法。对胸腔镜外科的发展产生了深远的影响，使世界胸腔镜外科得到迅速健康的发展。

以胸腔镜为标志的现代微创胸外科手术在我国也得到了迅速与活跃的发展。年我国北京、上海、广州等地已有多家较大的医疗单位先后开展了胸腔镜手术。年6月在北京举办了首届全国胸腔镜学术交流会及医师培训班，这次盛会是我国胸腔镜史上的一个里程碑。此后数年，在杭州、广州、成都、乌鲁木齐相继举办了多次全国胸腔镜外科学术研讨会。我国的胸腔镜外科逐步走上了良性轨道，并逐渐与世界水平接轨。

三、胸部微创外科的现状

概括的讲，我国胸部微创外科手术的现状为手术技术日趋成熟、适用病种及手术适应症不断拓宽，各种新术式新技术不断出现，医院的发展还很不平衡。迄今为止，国内文献报告的胸腔镜手术种类已经多达数十种，包括自发性气胸的肺大泡切除、胸膜疾病活检、纵隔肿物切除、胸腺切除治疗重症肌无力、交感神经切断术治疗手汗症、心包开窗、肺楔形切除、肺叶切除、全肺切除、食管良性肿瘤切除、食管肌层切开治疗贲门失弛症等，随着经验的积累、手术技术的日臻完善、设备器械的不断更新和发展、手术的适应症和禁忌症的不断筛选总结，胸部微创手术适用范围及病种也在不断的扩大和普及。

与常规开胸手术相比，胸部微创手术它具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求等优点，特别适合年老体弱、心肺功能不佳的患者。用胸腔镜或辅助以小切口（6－8cm）能完成大部分与常规开胸手术同等质量的胸部手术，如：肺叶切除术、全肺切除术、食管癌切除术、胸腺切除术、肺减容术等手术，并取得较好疗效。与胸腔镜手术发展的同时，胸部小切口微创手术由于易于开展、费用低、条件设备要求不高，也在全国，医院中得到迅速的普及和发展。

在手汗症治疗方面，VATS行交感神经节切除充分显示了它的优越性。在胸腔镜下看到的交感神经链是一条白色串珠链，位于肋骨颈部的上面，壁层胸膜的下面，呈珠样的轻度扩张部位即为神经节。注意切除的上限不超过第2肋骨下缘，否则易损伤星形节而引起同侧Horner征。分离时应避免伤及肋间血管，有条件可在手术中、术后应用激光多普勒血液仪或监测皮肤温度计监测同侧手的血液或皮温的改变，以判断疗效。交感神经彻底切断后，手的循环血量增加。手术结束时应再次观察患者是否发生Horner征。

VATS处理胸部创伤有了更广泛的应用，除了伤情危急、抗休克效果差（常常伴有心脏或大血管损伤出血）需要紧急开胸止血抢救外，几乎所有需要手术治疗的胸外伤患者都适合胸腔镜诊断和治疗，取代过去的引流观察而获得良好疗效。胸外伤患者经胸腔镜或加辅助小切口完成手术，手术创伤小，恢复快，效果满意。手术指征应较传统开胸术相对放宽，有利于缩短观察时间、减少失血及避免延误病情。残余血胸患者的处理方面，在胸腔闭式引流天数、手术后留院天数、总住院日和住院费用等多种指标比较中，VATS都显著优于单纯胸腔闭式引流。对于创伤后脓胸，在手术时间、手术后胸腔引流时间及住院时间方面无明显差异，VATS与开胸手术取得了同样疗效。随着VATS器械发展与技术的提高，可以预见VATS所具有的创伤小、疗效好、留院时间短、住院费用低等优点将进一步提高其在胸部创伤诊治中的地位，而得到更加广泛的应用。

近年来，由于高龄、带有多种合并症、长生存期的转移性或复发性肿瘤患者越来越多，使传统的肿瘤广泛根治术观点受到了限制，对外科手术也更多的提出了微创要求。胸腔镜手术也从主要治疗良性疾病开始步入选择性诊疗肿瘤患者。但目前尚在探索阶段，主要应用在早期肿瘤。临床实践和实验室资料证明，麻醉和大手术对人体的免疫功能有较大影响。食管及肺肿瘤的微创手术不仅是减少了患者手术及术后的痛苦，与大范围经典性根治术对比，也减轻了手术对机体的免疫抑制，有利于肿瘤治疗后康复。

食管疾患应用VATS治疗，可用于贲门失弛缓症肌层切开、食管平滑肌瘤切除、食管憩室切除修补术、食管癌、食管灼伤而行食管切除等。食管切除术多采用右侧路进胸。于胸壁开5个小切口分别放入胸腔镜摄像光源器、肺牵开器。钳抓器、绝缘剪刀及吸引器。

手术分三步进行：①应用胸腔镜游离食管；②开腹或用腹腔镜游离胃并使其成形，通过胸腔达到颈部；③颈部行食管、胃吻合。食管平滑肌瘤是常见的食管良性肿瘤，以往均行开胸肿瘤摘除术，病人痛苦大，术后身体恢复慢。应用VATS治疗食管平滑肌瘤具有创伤小、出血少、病人痛苦轻、恢复快等优点，医院已经作为食管平滑肌瘤手术的首选术式。应用VATS治疗食管良性疾病时，需经口置入纤维胃镜于食管腔内配合手术操作，也有采用电视胸腔镜与气囊食管扩张器结合，切除食管平滑肌瘤的报道。采用气囊食管扩张器配合VATS手术治疗食管良性疾病，与置入纤维胃镜配合VATS相比，设备简单，技术条件要求低，便于推广应用。全麻后扩张器很容易插入食管送入胃内。气囊充气后可将食管壁充分撑起，拉送扩张器过程中很容易寻找瘤体的位置，又使瘤体明显突出，游离时沿瘤体和粘膜间的疏松组织细心分离，不会造成粘膜破损。应用VATS进行食管平滑肌瘤手术，如肿瘤在镜下难以找到，可附加小切口，用手指触摸来寻找瘤体。食管癌的内腔镜治疗和经手助式胸腔镜解剖食管行食管癌切除使食管肿瘤的外科治疗进入到微创时代，医院开展，达到了国际水平。

对于肺周边孤立性病灶或肺内多发播散性病灶，怀疑肺癌或肺转移，经其它检查未能明确诊断者，应用胸腔镜行肺楔形切除，术中冰冻病理可明确诊断。胸腔镜胸膜活检对恶性胸腔积液的病因诊断的准确率高达95－％，可及时指导选择合理的治疗方案，同时应用滑石粉等胸膜固定术可以有效控制顽固性胸水，因此有较高的临床使用价值。胸腔镜手术也可准确地进行淋巴结和肿瘤的分期而确定最佳术式。若肿瘤与纵隔紧密连，而又不能确定是否有真正的纵隔大脏器侵犯（T4期），在常规开胸前胸腔镜探查分期十分必要，可以避免不必要的开胸探查或修正错误的分期诊断，以便使部分患者获得手术根治的机会。胸腔镜对肺门及纵隔淋巴结的分期常用于第7、8、9、10组，左侧的第5、6组，右侧的2、4组。此外胸腔镜还可准确的对肺内或胸内扩散转移者进行观察及分期，从而制定相应的治疗方案。总之，在肺癌的诊断、分期及恶性胸水的处理中，胸腔镜已公认为是非常有效的方法，该技术的应用明显提高了肺癌的诊断水平，使医生能更好地把握手术适应症。胸腔镜手术的迅速发展，说明有它的优势所在，与常规的开胸手术比，手术创伤明显减少，术后恢复快，并发症少，尤其适合老年、心肺功能差等患者，但肺癌的胸腔镜肺切除应严格限制T1NOMO非小细胞癌患者。

纵膈病变诊治方面，随着摄像机镜头、电视监视器以及胸腔镜器械的改进，现在很多纵隔疾病都可通过胸腔镜治疗，如：各种原因的心包积液，前后纵隔肿物，纵隔淋巴结肿大，纵隔囊肿以及需要切断胸部交感神经链的疾病对于前纵隔肿物的诊断性应用，主要有血液系统异常的疾病如，淋巴瘤、Hodgkin病、精原细胞瘤及一些诊断不明的前纵隔肿物。治疗性应用—主要是前纵隔的囊性肿物切除。如气管囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿及正常胸腺伴有重症肌无力的患者。体位多采用45°侧位；根据肿物的位置也可采用侧位。肿瘤居中者，左、右胸开口无明显异常，但左侧有心包能提供较好解剖定位，常规左侧进入前纵隔为宜。后纵隔肿物VATS诊断性应用较少，治疗性应用较多。VATS的应用主要有，一般在经胸腔穿刺及其它方法不能明确肿物诊断，有不适合手术探查时才加以考虑。治疗性主要用于椎旁脓肿或支气管源性囊肿、神经源性肿瘤的切除，后者如侵犯椎管应为VATS手术的禁忌。为利于手术操作，下后纵隔肿物套针部位（trocarsites）一般应选在前上胸部，而上后纵隔肿物一般应选在前下胸部置入为宜。

纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大。最佳检查区域是中纵隔，即气管周围（包括部分隆凸下和右肺门处），尤其是右侧气管旁2R和4R区。胸片或胸部CT发现纵隔淋巴结肿大，同时有或无肺部病变或其他部位病变，经痰细胞学、支气管镜、肺穿刺或纵隔穿刺(或判断无法进行穿刺)等检查均未能明确诊断，对是否进行开胸探查尚有顾虑或争议，尤其是良恶性不能确定的病变或疑为恶性淋巴瘤(穿刺检查难于进一步分型)的患者，可根据CT指示的病变部位，实施纵隔镜检查，明确纵隔肿大淋巴结的性质，这对决定是否进行开胸手术或采取其它治疗措施有重要价值。对影像诊断已较肯定的肺癌患者，先进行纵隔镜检查可确定病理类型，判断其属N2或是N3，对是否实施手术治疗或先进行化疗或化疗+放疗后再实行手术治疗等有决定性作用。对各类已接受根治性手术治疗的肿瘤患者，复查中发现纵隔淋巴结肿大而其它部位无异常发现时，应考虑实施纵隔镜检查以明确其性质。扩大的纵隔镜检查术已使检查范围扩展到前纵隔、主动脉窗及左肺门等处。最有价值的结果是使一些影像诊断疑为恶性肿瘤的病例确诊为良性病变，避免了仅靠影像诊断盲目治疗造成的误诊误治，也使其它肿瘤患者获得明确的病理诊断，接受了合理规范的治疗。纵隔镜检查术有一定的局限性，它不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结或其它肿物，可考虑进行胸腔镜检查术。作为一种创伤性检查，纵隔镜检查也是有一定风险的，尤其是对合并严重上腔静脉综合征的患者，应严格掌握适应证，高度重视每一例检查者，防止发生难以控制的大出血。为保证纵隔镜检查结果的可靠性，术中应做快速冰冻活检。

施行胸部微创手术的医师应当具备良好高尚的职业道德和医疗业务水平，贯彻医德规范，以确保患者的利益为自己的神圣职责。现代医学模医院设施和医师技术条件转变为重视患者的自主权和治疗需求。同时也要求外科医师在临床实践中要不断思索伦理学范畴和医疗价值尺度，应多从伦理学角度考虑患者的微创治疗问题，认识现代外科微创医学的限度和患者的期望、医师追求的目标、医师和患者关系的性质，尊重患者的需要和选择。

四、展望

胸部微创外科近十来呈高速发展态势，而胸腔镜是当今微创胸部外科发展的龙头。目前发达国家与发展中国家的微创外科发展尚存在较大距离，在欧美发达国家，微创外科已进入了突飞猛进发展的远程医学时代，远距离微创手术疑难病例的会诊、手术方案的拟定以及由机器人实施的远程遥控手术已进入现实生活之中。在微创手术专业化方面，欧美已有完善的微创外科医生的培训制度和高科技训练基地，以计算机实现的电子眼虚拟内镜手术访真系统所指导内镜手术训练，大大提高了学习的效果，减少了手术并发症的发生。也应看到，我国近年胸部微创外科发展已出现强劲势头，与发达国家的差距正在缩小，我国现代化的微创外科训练基地已由强生公司在上海和北京建立，面向全国的培训计划已在实施之中。

手术的微创化是外科学发展的趋势，而微创外科即是代表这一趋势的新兴学科。可以断言，微创技术将不断的使科学幻想成为现实，机器人医生将在更多的手术中代替手术医生，并由宏观到微观，再由微观走向单分子水平。在发达国家，名叫“埃索普”的内镜手术“医生助手”机器人已应用于临床，已参与了数百种微创手术。根据主刀医生的语音命令将内镜手术视野调整到所需部位，同时将光源调至最佳状态，以高质量的操作配合，确保主刀医生手术的实施。在我国，机器人助手已开始应用在胸部微创外科手术之中。由美国加利福尼亚州研制的微创机器人手术医生“达.芬奇”，已成功地在欧洲4个医疗中心和美国俄亥俄州大学医疗中心为冠心病患者实施了冠状动脉搭桥手术。-11月加拿大机器人“宙斯”在安达略省外科医生格拉斯.博依得的指挥下，成功地完成了世界首例无需开胸及诱导心脏停跳的冠状动脉旁路移植手术。

总之，微创胸部外科将是本世纪持续的热点，会不断发展和完善。胸外科外科医生的双手将从传统开刀手术中逐渐解脱出来，进入操纵内镜和微创器械的微创手术时代；进一步发展将走向由外科医生指挥机器人来完成的极微创或无创诊疗时代；这是人类社会进步和现代科学技术高速发展的必然，并不意味外科医生的消亡，相反提出了更高的要求，即，未来胸外科医生需具备扎实的现代高科技基础、具备将传统的手术技能融入现代高科技的能力、并操纵机器人实施各类极微创手术和无创诊疗技术。

健康知识传递，仅供参考！您的健康，我们的心愿！医院胸外科为您的健康保驾护航！胸外科专业范围：开展了各段食管癌切除术、贲门癌切除术、贲门肌层切开术、膈疝修补术、纵膈肿瘤切除术、“肺叶切除+淋巴结清扫术”、全肺切除术、肺段切除术、胸壁内固定术。小切口，大智慧，胸部微创手术创伤小、痛苦轻、恢复快，开展了胸腔镜肺叶楔形切除术、肺大疱切除术、胸胸膜闭锁术、肺癌射频消融术等微创治疗。







































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