骨科高龄患者术中死亡1例

老年社会的到来已经成为现实，老年患者日益增多不可回避，高龄骨科手术患者更是让麻醉医生颇为棘手。

作者：余医院麻醉科

来源：医学界麻醉频道

病例介绍

患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。

EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。患者卧床两月。

患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。

9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HRbpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量合计10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。

患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HRbpm，SpO%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。

予以麻黄素15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SPO%，HR60bmp。给予麻黄素15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心率25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。

讨论分析思考题

1、术前准备充分与否？

2、对EKG报告认识充分否？

3、麻醉处理正确否？

4、导致心律紊乱的直接原因是什么？

5、麻醉过程有何不足之处？

临床思维要点

1、术前未对患者存在的合并症做好充分准备。

2、EKG表明患者已存在一定程度的心肌缺血。

3、麻醉处理应尽量避免循环的巨大波动，麻醉方式的选择值得探讨。

4、下肢血栓脱落，发生心肌梗死。

5、术前对患者病情的判断、麻醉方式的选择和术中麻醉管理均存在一定的缺陷。

参考答案

1、患者，77岁，既往有高血压、糖尿病、冠心病史，长期卧床，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。术前未对上述情况做好充分准备，以致发生心脑血管意外。

2、EKG示：QRS低电压，ST-T改变。表明患者已存在一定程度的心肌缺血，结合病史与临床表现应警惕术中发生心脑血管意外的危险。而本病例中对EKG报告认识不充分，准备不充足，导致术中患者发生血栓栓塞。

3、患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，长期卧床，一般情况较差，极易发生心脑血管意外。麻醉处理应尽量避免循环的巨大波动。硬膜外麻醉对循环的影响较大，血压的波动可能使下肢的血栓脱落，形成血栓栓塞。全麻对循环的影响较轻微，且镇痛完全，更适合该患者的麻醉。但是麻醉诱导以及气管插管时，一定要维持循环的稳定。

4、患者已存在心肌缺血的表现，再者长期卧床，下肢极易形成血栓。术前准备不充分，术中血压波动，致使下肢血栓脱落，栓塞冠状动脉，发生心肌梗死，致心律失常。

5、麻醉过程存在以下不足之处：

（1）术前对患者的病情认识不充分，准备不充足。

（2）对于存在心脑血管意外高发因素的患者应避免对循环影响较大的麻醉方式。

（3）术中输液速度不宜过快，特别是老年人。

余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

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