廖玉华老年人心力衰竭治疗进展

医脉通导语

在年的第二十七届长城国际心脏病学会议上，医院心内科的廖玉华教授以“老年人心力衰竭治疗进展”为题做了精彩报告。

一、老年人心衰发病特点

心衰发病率可伴随年龄的增长而增加，≥80岁人群的发病率可达10%，≥75岁的女性心衰患者超过一半；≥85岁的白人男性和女性的年发病率分别达到了65.2%与45.6%。老年患者的心衰类型主要是射血分数保留型心衰（HFpEF），65岁以下心衰患者中90%是射血分数降低型心衰（HFrEF）。老年患者发生心衰主要与心肌损伤及心肌纤维化均随年龄增长而增加及淀粉样变发病逐渐增加相关。

心衰是引起老年人发病与死亡的原因，≥80岁和心衰病史是预测老年人再住院率的重要因素，许多非心血管病与再住院密切相关。对例急性心衰合并肾功能不全住院患者的研究显示，年龄和心衰住院病史可预测天全因死亡率。近期住院心衰病例注册研究显示，年龄＞65岁仅仅是HFrEF患者心衰住院或死亡的预测因子。心衰住院的死亡率呈U型曲线，与25~64岁患者相比，＜25岁和＞64岁具有更高的住院风险。

二、非急性心衰的诊断

年ESC心衰指南新增了射血分数中间范围降低的心衰（HFmrEF）这一定义，HFmrEF与传统心衰分类对比如下：

三、治疗基础疾病

高血压

高血压是老年心衰的最常见原因，数据显示男性心衰患者合并高血压的比例可达40%，女性患者合并比例达60%。降压治疗可减少老年单纯收缩期高血压患者的心衰发病风险。

心肌缺血

心肌缺血可引起心衰症状、发病和死亡，对于心肌缺血患者应该进行血运重建，可以改善症状或预后。心绞痛患者像HFrEF患者一样采用同样治疗路径；HFpEF和HFmrEF患者运动耐量降低，通常伴随运动时的血压升高，持久/阻抗训练对HFpEF和HFmrEF患者似乎是安全的，并可改善运动能力、生理功能积分和舒张功能。

心肌淀粉样变

心肌淀粉样变有多种分型，包括原发型、继发型、老年型、血透相关型及遗传型。主要临床表现为无力、发热、消瘦、紫癜、巨舌、肝脾淋巴结肿大。确诊手段包括心肌活检、舌肌活检、直肠粘膜和肾活检。此类患者禁用地高辛，对症治疗药物是利尿剂，特殊治疗包括氨甲蝶呤、苯丙酸氮芥、秋水仙素及强的松。

治疗HFpEF对症状、住院率及死亡率的影响

利尿剂通常用于改善充血状态，可以改善心衰症状与体征，利尿剂改善症状的证据与LVEF范围类似。β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂改善HFpEF患者症状的证据不足，ARB和ACEI改善HFpEF患者症状具有不一致的证据（仅坎地沙坦能够改善NYHA级别）。

对于窦性心律患者，奈必洛尔、地高辛、螺内酯、坎地沙坦可以降低心衰住院风险。对于房颤心衰患者，β受体阻滞剂没有展现出有效性，目前没有地高辛相关证据，ARB及ACEI证据也不充分。现有证据提示，奈必洛尔可降低HFrEF、HFpEF或HFmrEF老年患者的死亡或心血管病住院复合终点发生率，但对LVEF没有显著效果。

其他治疗

?房颤患者应接受抗凝治疗，以减少血栓栓塞事件；抗血小板治疗不具备有效性；

?肾功能不全患者是常见人群，口服抗凝药可能是禁忌证或者增加出血风险；

?HFmrEF/HFpEF合并房颤的理想心室率不确定，更积极的心率控制可能是有害的；

?是否应用地高辛、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（或联合使用）仍有待研究；

?异博定或地尔硫卓不宜与β受体阻滞剂联用；

?HFmrEF/HFpEF合并房颤时推荐消融策略（肺静脉或房室结），但没有足够资料。

总结心衰发病率伴随年龄的增长而增加，老年患者的心衰类型主要是HFpEF。老年患者发生心衰时心腔不扩大、射血分数正常、NTproBNP升高。这类患者发生难治性心衰时需要警惕心肌淀粉样变，但缺乏有效的治疗方法。针对老年心衰患者的治疗方法有限，所以需强调针对高血压、心肌缺血等基础疾病的早期治疗。利尿剂有助改善此类患者症状；对于窦性心律HFpEF患者，奈必洛尔、地高辛、螺内酯、坎地沙坦可以降低住院风险；ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗不能降低HFpEF/HFmrEF患者死亡风险。

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