心系列病例报导巨大心房扑动波2

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心房扑动（房扑）在心电图中并不少见，有学者统计约占住院患者心电图检查的0.4%~1.0%，一般不难诊断。但心房扑动波掩盖QRS波及波幅高达0.8～1.0mV，相对少见。

例1

患者男、70岁。因阵发性心悸，胸闷两周，气急1天来诊。既往有高血压，冠心病。查体：BP/90mmHg，心率bpm，律齐。心尖部可闻及2级收缩期杂音。超声心动图示：左心房稍扩大。心电图（图1）示：P波消失，代之以F波，极性周长都相等的锯齿状三角形房扑波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V1导联明显，最高振幅达0.6mV，FF时限0.22s，频率bpm，绝对均齐，无等电位线。QRS波呈室上性形态，RR间期均齐，频率bpm。每两个R波之间有两个F波，第一个F波与T波重叠，FR间期0.48s，第2个F波部分与QRS波重叠，使QRS波形态受到影响。故QRS波是由前一个F波越过第2个F波下传产生，F与R呈2:1下传。心电图诊断：巨大心房扑动波呈2:1跨越传导。

例2

患者男、24岁。自觉胸闷，心悸气短，活动后症状加重1周来诊。查体：BP/70mmHg，心律不齐，心音低钝。既往患风湿性心肌炎1年。超声心动图示：全心扩大，二、三尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。其中左房直径59mm，右房直径47mm。心电图（图2）示：P波消失，代之以高大，尖锐波，周长基本相等的锯齿状扑动波（F），V1导联尤为突出，F波振幅高达1.0mV。F波密切衔接，FF间期0.16～0.17s。频率～bpm，基本规则，FV1尖端向上，极向清晰。部分与T波或R波融合，形态略变异，但无等电位线。各导联QRS波增宽，电轴左偏（-75°），V1导联QRS波呈R型，RV52.5mV。伴ST-T异常，第6个QRS提前出现、宽大畸形，有代偿间歇，心电图诊断：巨大心房扑动（比例不等），室性早搏，室内阻滞，双室肥厚劳损。

讨论

心房扑动是临床上较为常见的心律失常。自20世纪90年代，临床心电生理和射频导管消融广泛开展以来，对心房扑动的研究取得了突破性进展。从电生理机制来看，目前已明确心房内的大折返是心房扑动的产生机制之一。折返环位于右心房或左心房，围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。其折返有2大特点：①右心房内大折返。多为峡部依赖性，以右心房下部的峡部为折返环中的缓慢传导区，右心房侧壁，下部及房间隔均参加折返。其中顺钟向折返时激动沿房间隔顺传，沿右心房侧壁逆传；而逆钟向折返时激动传导方向与之相反；②主导环折返。是指激动沿功能学障碍（处于不应期）的心脏组织进行环形运动。在该折返区域中，环体内心肌一直处于子环激动后的不应期而持续不被激动，环行激动只能沿其周围作主导环折返。由于折返环路的长度、传导方向和速度，折返周期都保持一致，使得F波形态、电压、持续时间均匀一致。

根据本文两例房扑（F）波的频率均在～bpm之间，形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导呈负向（尖端向下）V1导尖端向上分析，当属Ⅰ型房扑。两例F波在Ⅰ导联中均不明显，这与F波在Ⅰ导联轴上的除极向量投影有关。从F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联的极向分析，激动可能来自右心房下部的峡部，向上至两心房上方呈尾-头方向折返传导。F波的电轴在额面约-90°～-°之间，使向量的投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF负轴平行较好，故记录到明显的巨大负向F波，而与Ⅰ导联呈垂直方向，所以Ⅰ导联中F波较小。

例1患者的房扑波异常高大，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中有掩盖QRS波的趋势，但F波符合房扑波的波形、波幅、时间、传导比例、FR间期、RR间期等特点，而且12导联同步记录可分辩出F与R波。例2中，除V1导联巨大F波揭示房扑外，存在电轴重度左偏且Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，Ⅰ、aVL导联QRS波呈qR型，提示左前分支阻滞。除V1导联R波形态受F波部分重叠的影响而畸形外，其他导联QRS波时限均增宽（ms），考虑存在室内阻滞。另RV1振幅约1.2mV，RV5振幅约2.57mV，伴多导联ST-T异常，结合临床及心脏彩超考虑存在双室肥大，巨大F波（V1）的产生可能与双房异常增大关系密切。

作者：魏伟张苑蒋向真

作者单位：医院

版权临床心电学杂志

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