病例丨医源性心包积血,你会处理吗

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心包积血作为心包积液的一种，目前最常见的原因是医源性，与导管消融、经皮冠状动脉介入或心脏外科手术中心脏穿孔有关。据文献估计，近一半的心包穿刺术中会出现出血性心包积液。近期，《美国医学会杂志·心脏病学子刊》（JAMACardiology）发表了一则典型医源性心包积血病例及处理方法，一起来看看吧。

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病例简介

患者，女，61岁，因胸膜炎胸痛、气短和晕厥就诊。患者5年前进行肾脏移植，原因是常染色体显性多囊性肾病继发终末期肾脏疾病；伴多囊性肝病，并接受右肝切除术和囊肿开窗术。9年前因肝囊肿导致肝内挤压而置入下腔静脉（IVC）支架。

初始实验室检查：肌酐水平升高，与肾移植失败有关。

体格检查：血压96/65mmHg，颈静脉压升高，Kussmaul征，心音遥远。

胸部X线：心脏肥大，IVC支架显现，靠近心脏（图1）。

经胸超声心动图（TTE）：环形心包积液，右室舒张期塌陷，伴随呼吸下二尖瓣血流变化超过25%，但下腔静脉大小正常（图2）。

图1.胸部X线结果。

图2.经胸超声心动图结果。

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诊断

IVC支架冲击冠状窦导致心包积液和压塞。

你会如何处理？看看以下几种选项：

A.紧急转诊进行心血管手术

B.进行心包穿刺及心包引流

C.紧急血管手术转诊，去除IVC支架

D.使用非甾体类抗炎药和秋水仙碱治疗，并进行观察

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临床过程

治疗方案：心包穿刺及心包引流。

患者表现出临床心脏压塞的症状，经胸超声心动图也显示心脏压塞的生理学表现，包括右心室舒张期塌陷和伴随呼吸下二尖瓣血流变化超过25%，可能继发于肝囊肿的残余压迫。胸痛很可能与心包炎有关。

在肾脏衰竭的情况下禁用非甾体类抗炎药。鉴于有心脏压塞的证据，仅药物治疗和随访观察并不适用，首先应进行心包穿刺术并心包引流24~48小时。对于这种情况，如果无法进行紧急心包穿刺术或无法成功消除心脏压塞，则应进行紧急心脏手术。患者置入IVC支架已有9年，支架应已整合入血管内皮中，并且不可行移除。因此，应首先解除心脏压塞。

在超声引导的心包穿刺术中，将5cm导管从左侧胸骨左肋间隙的皮肤和皮下组织穿入，进入心包腔并回血。如果最初吸入的是血性液体，须先通过导管注入盐水，再用导引鞘替换导管，以确保导管位于心包腔而不是心腔内。最终，导管通过导引鞘进入心包腔，将ml血性液体经导管移入真空瓶。心包液中的血红蛋白浓度为8.8g/dl，超过血红蛋白浓度（6.8g/dl）。

基于患者的临床病史，高度怀疑IVC支架可能部分侵蚀心包腔。心包穿刺后血清肌酐水平提高，可进行门控心脏CT血管造影。这说明IVC支架在多个位置断裂，尖齿伸入腔静脉腔外并进入心包腔，冲击冠状窦。心包积液在72小时内没有再增多，移除心包导管。

患者出院前和出院1个月后，复查TTE，只发现少量心包积液，没有心脏压塞的超声心动图特征，继续随访。

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病例提示

在心内膜附近放置心内器械，例如治疗房间隔缺损或卵圆孔未闭的封堵器，或在心包附近放置血管内器械时，应考虑装置的侵蚀因素。在非医源性心包积血中，恶性肿瘤、急性心肌梗死或主动脉夹层的并发症是最常见原因。

心包积血的初步治疗方法包括临床观察、心包穿刺或外科手术。最近有研究表明，除急性A型主动脉夹层或心脏破裂外，大多数心包膜出血患者可以采用急诊超声引导的心包穿刺术，而非急诊外科干预。

来源

MelissaA.Lyle,Siu-HinWan,FletcherA.Miller.A61-Year-OldWomanWithNewPericardialEffusion.JAMACardiologyPublishedonlineJanuary22,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇