毛进军六经方证病机辩治医案2心悸心

（2）心悸（心律失常），胸痹（冠心病，心力衰竭），痞满李某，男，72岁。年8月24日初诊。主诉：阵发性胸腹部满闷撑胀伴心慌1月余，加重1周。病史：患者有冠心病、房颤史，经常发作胸闷、心慌。1月前又发病，频发胸闷、心慌，胸腹部胀满。1周前症状加重，每天多次发作，端坐不能平卧，遂来我院住院治疗。经有关检查，诊为冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭，心律失常，房颤，慢性支气管炎。患者入院时不愿意服中药，就先行西医治疗，给予吸氧，强心，利尿，扩血管，改善心肌代谢及抗生素等治疗，心慌有所减轻，已经可以平卧，但胸腹胀满症状仍然每天发作数次，活动后加重。每次发作就感到从胸部至脐上撑胀满闷不适异常难受，坐卧不安。无奈，患者请求服用中药。刻诊：面色晦暗，胸腹部撑胀满闷，动辄即发作，有气塞感。发作严重时心慌，膈气频繁。发作时还泛酸至咽喉部。无头晕头痛，口干不苦，不渴，无恶心呕吐，无畏寒，汗出正常，纳差，乏力，心烦，大便两日一次，初头硬后溏，小便黄，双下肢不肿。舌质紫暗，舌体胖大边有齿痕，苔黄滑腻，脉偏数，沉弦尺不足，叁伍不调，心律绝对不整。六经脉证解析：胸闷，心慌，纳差，乏力，大便后溏，舌体胖大边有齿痕，苔滑腻，脉沉弦尺不足，叁伍不调，心律绝对不整，为太阴病，水饮上逆。腹部胀满闷气塞，泛酸，膈气频繁，口干，心烦，大便两日一次，大便初头硬，小便黄，舌苔黄，为阳明病，气机上逆，湿热蕴结。舌质紫暗，脉弦，为瘀血。六经辨证：太阴阳明合病，属厥阴。夹瘀。方证病机：水热互结于胸腹，寒热错杂，水饮气逆（气机上逆，水饮上逆）。治疗：半夏泻心汤合苓桂术甘汤、橘枳姜汤：旱半夏0g，干姜0g，黄连10g，黄芩0g，白人参0g，炙甘草0g，茯苓40g，桂枝0g，白术20g，陈皮60g，枳壳0g，生姜0g（切片），红枣8枚（切开）。4剂。每日1剂，水煎40分钟，取汁mL，分次服。二诊：患者说，药后感到舒服，诸症都明显减轻，比输液效果好，还见效快特别是胸腹部撑胀满闷等症状发作次数明显减少，已经没有了气塞感，膈气消失就是咽喉部不时产生白色黏痰，不咳嗽。效不更主方，去枳橘姜汤。半夏泻心汤合苓桂术甘汤、半夏厚朴汤：旱半夏0g，干姜0g，黄连10g，黄芩0g，白人参0g，炙甘草0g，茯苓40g，桂枝0g，白术20g，厚朴0g，苏叶20g，生姜0g（切片），红枣8枚（切开）。又服4剂，病情稳定而出院。六经方证病机辨析思路该案为心力衰竭所致心功能受损及胃肠道淤血的症状，属于中医的心悸、胸痹和痞满的范畴。该案患者的痞满，就是胸痹的兼夹症，但在该案中症状最为突出，最为难受不适。这个心悸痞满，是水热互结于胸腹，临证应抓住寒热错杂，水热互结于胸腹和气机上逆的病机而治。《伤寒论》第条说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤方证病机为寒饮瘀热互结。该案患者久病必有瘀血，阳明里热与太阴水饮瘀血互结于中焦，升降失调，寒热错杂，上逆而为呕、为悸，下趋而为利（便溏），中则有痞阻。泛酸可视为“呕”，与“呕”的病机一样，同属水饮、气机上逆。所以主方选半夏泻心汤和胃降逆除痞。《伤寒论》第67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为太阴水饮上逆。该案水饮上逆于上焦则胸腹部满闷伴心悸。所以合苓桂术甘汤降冲逆化水饮以除满闷心悸。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”橘枳姜汤方证病机主要抓住痞满、气滞和水饮。橘皮即陈皮，《本经》说橘皮：“味辛温。主胸中瘕热逆气，利水谷。久服去臭，下气通神。”陈皮理气去痰饮，既可温胸中痞塞和胃肠道痞满气滞，又可通阳明气滞，理气而不伤正。陈皮用0g左右，调理气机，60g以上可泄滞气而通便；枳实入上焦降逆气；生姜温中焦，散水饮，降逆止呕。三味药通滞气，降逆气，又温化水饮，用于该案，正合病机。二诊时，患者咽喉时有不少白色黏痰，说明仍有痰饮上逆咽喉，气滞不通的病机。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《千金要方》中说：“胸满，心下坚，咽中贴贴如有炙肉，吐之不出，吞之不下，半夏厚朴汤主之。”贴贴就是黏附，附着，意为痰涎结聚。半夏厚朴汤证病机为气滞痰饮阻滞。所以合用半夏厚朴汤加强化痰饮、降逆气之力。思考经方：《伤寒论》六经方证病机辨治心悟/毛进军著.猜你喜欢，点击可阅读原文：伤寒名医验案精选---苓桂朮甘汤金匮名医验案精选---半夏厚朴汤//////////#中医入门合集#十二经络白话解#东海医集#老中医经验#中医妙方#验方秘方#国医大师#伤寒名医验案#金匮名医验案精选#四君子汤#病因赋#药性赋#药性歌括味#医学三字经#跟师一日一得之医海点滴#跟师一日一得之理法方药#中医连载合集何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇