医生手札精确治疗的前提是精确诊断

51岁的张女士间断性咳嗽、胸闷5个月，深受其苦。医院就诊，初诊为“后纵隔肿瘤性质待查”，未行特殊治疗，后经人介绍转入我院胸外科三病区。入院后行体格检查无明显阳性体征，既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。

入院后，我们为张女士进行了一系列详细检查以期确诊：胸部平扫+增强CT提示：自主动脉弓下至膈肌食管裂孔上方层面，食管右后侧之后纵膈区域可见一实性肿物，最大横截面约67×27mm，边界清晰且锐利，食管右后侧壁呈轻度外压性改变，增强后肿块呈均匀强化，瘤体内可见明确的来自胸主动脉的血供。影像诊断：右后纵膈肿瘤，食管平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤、叶外型肺隔离症、Castleman病等，待鉴别。上消化道造影：食管壁柔软光滑，粘膜规则未见破坏、中断，蠕动正常，管腔无狭窄；脊柱右侧缘软组织肿块轻度推压食管，导致食管局部略左偏，其上方管腔可见少量造影剂滞留。支气管镜：未见明显异常。肿瘤标志物：无明显异常。

术前检查提示，患者肺功能较差，不符合手术条件。经行雾化吸入、静脉应用祛痰及扩张支气管药物后，肺功能改善。后在胸腔镜辅助下行右后纵膈肿瘤切除术。术中探查发现，肿瘤边界清，边缘锐利，与周围的食管壁、气管支气管无粘连，切除过程顺利。术后病理显示为后纵隔淋巴组织增长性病变。

精确治疗的前提是精确的诊断。该患者手术过程顺利，术后康复满意，究其原因，术前在诊断和鉴别诊断方面做了大量的工作，使术前诊断相对精确，进而制定了详尽的手术方案。术前根据入院检查诊断分析，该肿瘤可能有三个来源：一、源自于肺的病变；二、源自于纵膈的病变；三、源自于神经系统的病变。首先，源自于肺部病变，常见的疾病有肺隔离症、隐匿性肺癌。考虑肺隔离症的理由是该肿块有确切的体循环供血；纵隔型肺癌在术前往往不易做出正确诊断，出现类似的影像学表现时，应当考虑该诊断的可能性。其次，源自于纵隔的病变：生殖源性肿瘤，常见的有畸胎瘤、精原细胞、非精原细胞瘤等，除典型的畸胎瘤外，该类疾病也不易在术前做出精确诊断；纵膈囊肿，来源于心包、食管、支气管的囊肿也应作为考虑之列，通过肿块的边界、形态和密度往往可做出合理的判断；源于淋巴系统的后纵隔肿瘤，炎性融合的淋巴结、淋巴瘤以及Castleman病均应在考虑之列。最后，源自于后纵隔的神经源性肿瘤，常见的疾病有神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤等。影像学检查是一相对无创的检查，也是实际工作中最常用的手段。一种影像表现可出现在不同的疾病中，一种疾病也可以出现多种影像学表现，这给影像科医师和临床医师的诊断、鉴别诊断工作带来了巨大的挑战。临床实践中，常需要根据影像学特点再结合解剖学、病理学、病理生理学、生理学，甚至流行病学调查结果来做出合理的诊断。初步诊断往往是一框架性的诊断，不够精确，当做出初步的影像学判断后，有时需要进一步收集临床诊断依据，进而使诊断更加完善。该患者在做出初步的影像学诊断后，又完善了上消化道造影、支气管镜、肿瘤标志物的检测等检查，最后考虑源于淋巴系统的后纵隔肿瘤可能性大，术后的病理结果也证实了术前的判断。科学的临床思维是成功的关键，临床工作中，我们要注意培养并养成之。01专家简介薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。

专业：

1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。

2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。

3.纵膈疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵膈肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。

4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸

5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。

任职：

中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员

中国抗癌协会会员

河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员

河南省抗癌协会常务委员

河南省结核病学会青年委员

河南省肺癌专业委员会委员

河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员

河南省食管癌专业委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员

文：薛明强

编辑：穆倩倩

校对：徐紫渝

审核：杨蕊

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