反复发热休克,四进ICU的老人怎么了

作者：浙江大学医院张俊丽周志慧俞云松

病例介绍

患者男性，70岁，浙江人。因“反复发热3月余”于年7月12日入院。在本次入院前，患者先后四次因发热医院医院，为求进一步诊治入我院。起病以来患者体重减轻15kg。否认糖尿病史。高血压病史10年，平时血压/70mmHg左右，近3个月停用降压药。

第1次住院：年3月30日至4月12日（医院）

3个月余前（3月30日）患者无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃。稍有咳嗽，咳少量白痰（已持续数月，近日无加重）。无恶心、呕吐、心慌等不适，就诊于医院。

入院后查白细胞（WBC）7.95×/L，中性粒细胞（NEUT）79.8%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L；C反应蛋白（CRP）20.59mg/L，降钙素原（PCT）1.7ng/ml，为进一步诊治收入院。

图1第一次住院胸片A：3月30日胸片；B：3月31日胸片

当天23点患者出现胸闷气急，氧饱和度（SpO2）90%，血压74/52mmHg，急查血气：PH7.28，氧分压（PO2）60.7%，乳酸2.6mmol/L，B型脑钠肽（BNP）ng/ml，肌酐μmol/L，D-二聚体3.88μg/L。胸片提示两肺感染（图1A）。予面罩吸氧、去甲肾上腺素升压维持，甲泼尼龙40mg静滴1次，同时头孢曲松（2.0g，静滴，qd）+莫西沙星（0.4g，静滴，qd）抗感染，监测氧饱和度无改善，胸闷气急加重。

次日早9点，患者气管插管后转入重症监护病房（ICU）。复查床边胸片，两肺炎症明显进展（图1B）。心脏超声示三尖瓣轻度反流，主动脉硬化，射血分数67%。复查血常规，WBC17×/L，NEUT89.8%，CRPmg/L，PCT11.55ng/ml。甲型、乙型流感抗体阴性。继续莫西沙星0.4g，静滴，qd）抗感染同时甲泼尼龙（80mg，静滴，q8h）抗炎治疗（3月31日至4月4日）。

图2第一次住院CTA：4月3日；B：4月9日

4月3日复查肺部CT提示两肺感染，两侧少量胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全（图2A）。患者入ICU后体温即正常，气急、胸闷好转。4月5日患者拔气管插管后转普通病房，继续莫西沙星抗感染治疗，甲泼尼龙从80mg（静滴，qd，4月6-8日）改为40mg（静滴，qd，4月9-11日）。4月9日复查肺部CT提示两肺感染及两侧胸腔积液均有吸收（图2B）。

进一步查找病因

感染方面：流行性出血热抗体、肥达反应、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、多次血、尿、痰培养阴性，导尿管留置时红细胞（RBC）3+，拔除后复查阴性，痰抗酸染色阴性。免疫学检查：抗核抗体、血管炎抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子（RF）阴性。促甲状腺激素（TSH）高，甲状腺素正常。肿瘤指标正常。

出院情况及诊断

4月12日患者出院，嘱口服莫西沙星6天（0.4gqd）和甲泼尼龙1~2周。出院诊断：①感染性休克：重症肺炎（Ⅰ型呼衰）；②心功能不全；③慢性肾脏病Ⅳ期；④慢性浅表性胃炎；⑤食管炎；⑥高血压病；⑦腔隙性脑梗死；⑧肝肾囊肿。

第2次住院：年5月11日至5月21日（医院）

2个月前患者再次出现咳嗽，咳少量白痰，伴发热，体温最高39.1℃。当地诊所予“头孢曲松（2.0g，静滴，qd）”抗感染治疗3天无好转。早餐时呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴左侧阵发性胸痛不适，不剧烈，无他处放射痛。入住医院感染科。

当晚体温最高39℃，伴胸闷，无胸痛、恶心、呕吐、腹泻、头晕、大汗淋漓等。

图3第二次住院CTA：5月11日CT；B：5月12日CT

心电监护示SpO%，血压64/40mmHg，心率次/分。心电图示窦性心律，房性早搏，T波改变。胸部CT示右下肺少许感染（图3A）。心脏超声示心包积液（中等量），三尖瓣反流（轻度），主动脉硬化，射血分数67%。予去甲肾上腺素升压。当晚转ICU并予心包穿刺，引出暗红色血性液。

心包液常规示血性，混浊，有核细胞/μl，NEUT91%。涂片示WBC3+，RBC3+。心包液生化示乳酸脱氢酶（LDH）U/L，空腹血糖7.17mmol/L，总蛋白（TP）50.4g/L，腺苷脱氨酶（ADA）15.5U/L。

住院期间患者痰、血、心包积液培养均阴性。予美罗培南（0.5g，静滴，q12h，11天）、甲泼尼龙（40mg，静滴，qd，11天）、呋塞米（20mgbid）、螺内酯（40mgbid）、多巴丝肼（0.25gbid）联合治疗。

出院诊断

出院诊断：1.脓毒性休克：感染性心包炎；肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）；2.心功能不全；3.低蛋白血症；4.帕金森综合征；5.高血压病（高危）；6.腔隙性脑梗死；7.慢性肾脏病Ⅳ期；8.肝囊肿；9.单纯性肾囊肿；10.泌尿系结石（右肾小结石、膀胱结石）；11.甲状腺结节；12.低钙血症；13.贫血。

第3次住院年5月24日至6月14日（医院）

出院2天后凌晨5点半，患者又因“发热伴胸闷气促1小时”入医院。

患者体温最高39℃，有畏寒，无寒战，伴胸闷气促，有恶心，无呕吐。

急查血常规，WBC31.38×/L，NEUT80.9%，Hbg/L，CRP10.89mg/L，PCT0.ng/ml，肌酐μmol/L，BNP.9ng/ml。

胸部、颅脑CT：①两肺慢性感染，左侧少量胸腔积液，两侧胸膜增厚。对照5月12日胸部CT（图3B），两肺感染有吸收，胸腔积液减少；②两肺散在增殖钙化灶，左肺下叶含气囊腔；③心包增厚，较前片心包积液有吸收；④右侧甲状腺结节，建议超声检查；⑤双侧额顶叶腔隙性脑梗塞。予“头孢哌酮舒巴坦2.0q8h”抗感染治疗，并于当天下午转至医院。

当晚在医院急诊患者再次出现血压下降、神志淡漠，予去甲肾上腺素升压，同时查WBC42.8×/L，NEUT88.8%，Hb99g/L，CRP.9mg/L，PCT40.66ng/ml，肌酐μmol/L，白蛋白（ALB）26.2g/L，BNPng/ml；血气：PH7.45，POmmHg，乳酸2.2mmol/L。

次日入ICU，予亚胺培南西司他丁（0.5g，静滴，q6h，5月24日至6月3日）抗感染以及输注白蛋白等补液、护胃、化痰治疗。

6月3日复查WBC4.8×/L，NEUT44.4%，Hb81g/L，CRP27.8mg/L，PCT0.ng/ml，肌酐87μmol/L，ALB40g/L，BNP59.6ng/ml。

患者多次血培养阴性，撤除去甲肾上腺素后血压及病情稳定，转至感染科普通病房，予哌拉西林他唑巴坦（4.5g，静滴，q6h，6月3-13日）治疗。

寻找感染源

患者多次血、尿、大便培养阴性。结核菌素试验（PPD）阴性，血沉（ESR）40mm/h。

腹部增强CT示，肝肾多发囊肿，胆囊壁稍厚，可能为胆囊炎；胆总管局部稍扩张，骶前软组织稍厚，考虑炎症改变。

肺部CT示，两下肺感染，较前片（5月23日）略进展；两肺散在纤维增殖灶；两侧胸膜局部稍厚；微量心包积液/胸腔积液。

头颅磁共振成像（MRI）示，两侧脑室旁缺血灶。

肺功能：①肺通气功能正常；②弥散功能中度降低。

抗核抗体、抗心磷脂抗体、血管炎抗体阴性；肿瘤指标正常。

甲状腺功能提示亚临床甲状腺功能减退。甲状腺B超示，双侧甲状腺多发结节，甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）分级为3级。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

出院情况及出院诊断

6月14日患者出院。出院诊断：①败血症：（肝囊肿、肾囊肿伴感染）；肺炎；胆囊炎；②高血压；③甲状腺结节；④亚临床甲状腺功能减退症。

嘱患者口服莫西沙星6天（0.4gqd）。停药1周后至医院复查ESR65mm/h，较前升高，医生嘱患者再接受哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗1周，故再次入住医院。

第4次住院：年6月27日至7月11日（医院）

2周前（6月27日），患者入院后予哌拉西林他唑巴坦（4.5g，静滴，q8h）抗感染，并予胸腺肽（1.6mgqod）联合治疗。抗感染治疗第5天（7月2日），患者再次出现发热，体温38.8℃。复查WBC13.06×/L，NEUT74.7%，Hb82g/L，CRPmg/L，PCT8.64ng/ml，肌酐μmol/L，ALB25.8g/L，血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分37，阳性率35%。改为美罗培南（1.0g，静滴，qd）抗感染治疗。

8天前（7月3日）晚上，患者再次出现发热，体温38℃，伴恶心呕吐。血压87/64mmHg，心率次/分，SpO%。心脏超声示，心包积液（中等量），射血分数66%，主动脉瓣、三尖瓣反流（轻度），主动脉硬化。予去甲肾上腺素升压维持后再次转入ICU。

心包穿刺液常规：黄色，混浊，有核细胞/μl，NEUT92%；生化：LDHU/l，葡萄糖4.26mmol/L，TP45.8g/l，ADA13.5U/L。心包积液培养、实时荧光定量聚合酶链反应快速检测（GeneXpert）均阴性。血液宏基因组测序（mNGS）：未检出细菌等。心包积液mNGS（假单胞菌属检测序列数23；铜绿假单胞菌检测序列数19）。

7月6日，患者体温开始正常。为进一步查因于7月11日转入我院。

关于患者病情的3个困惑：

基于该患者病情，当地医生提出3个困惑：①该患者反复发作心包炎病因是什么？是自身免疫性还是感染性？②如果考虑是感染性，致病菌考虑是什么？如何评价心包积液二代测序结果？如果心包积液二代测序中“铜绿假单胞菌”是致病菌，为什么第4次住院在使用哌拉西林他唑巴坦（4.5g，ig，q8h）抗感染治疗过程中再次出现发热、心包积液增多？③目前仍在使用美罗培南抗感染，后续的治疗方案如何？是否需要外科介入？

第5次住院：年7月12日（医院）

入院时患者生命体征平稳，查血常规：WBC4.3×/L，Hb93g/L，PLT×/L，超敏C反应蛋白（hs-CRP）25.9mg/L，PCT0.27ng/ml。生化：肝功能正常，钠mmol/L，血糖3.83mmol/L，ALB32.3g/L，渗透压osmo/kg，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇0.41mmol/L，甘油三脂5.97mmol/L。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、大便常规+潜血试验、尿常规均正常。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性。

心脏超声：①左室后壁后方局部心包增厚，二尖瓣口、三尖瓣口频谱随呼吸变化率未见异常；②主动脉瓣退行性变伴轻度反流；③轻度三尖瓣、二尖瓣反流，射血分数58%。食道心脏超声：①左房、左心耳内未见云雾影，未见明显血栓形成；②目前各瓣膜口未见明显赘生物形成；③胸主动脉壁增厚伴多发斑块形成。

胸水B超：双侧胸腔积液（右侧少量深约1.34cm，左侧中等量深约4.47cm）。

胸部CT：两肺散在小结节，良性倾向，纵隔内显示多发淋巴结，两上胸膜增厚，两侧少量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。

全腹部增强CT：肝肾多发囊肿；肝内外胆管轻度扩张，未见明显阳性结石，右肾后方囊性灶，可能为右肾囊肿。

甲状腺B超：甲状腺双侧叶多发结节，考虑为结节性甲状腺肿。

入院观察3天，患者生命体征平稳，体温正常，复查CRP接近正常，但是鉴于患者近3个月内经历了4次离奇曲折的生死抉择——“四进四出ICU”，不能预测患者是否会再次发作，什么时候发作。因此，在感染科医疗组内部组织了讨论。

病例讨论病例特点

患者表现为突发突止的休克、高热、低血压、恶心、呕吐、氧饱和度下降；影像学检查提示多发渗出：肺部、胸腔积液、心包积液；每次发病伴WBC、NEUT、CRP、PCT、BNP高，肾功能不全，ALB减低，且这些指标升高快、恢复快。

对于此患者，该如何查因？发热待查？多浆膜腔积液待查？感染科医疗组一致认为该患者最突出的表现是反复休克，即各种原因引起全身灌注量改变，导致组织器官氧输送不足与氧代谢异常的急性循环综合征。

休克原因分析——是感染性休克吗？

1年，韦尔（Weil）教授提出将休克分为4种类型：低血容量性、心源性、梗阻性和分布性休克，其中分布性休克包括感染性、过敏性、神经源性和内分泌性休克，在4种休克中约占66%。

就本患者而言，首先，其不存在失血（例如创伤）和非失血性液体丢失（例如呕吐、腹泻）等，不存在低血容量性休克病因；其次，既往检查例如心肌酶谱、心电图、肌钙蛋白、心脏超声等未提示心肌病变（例如心肌梗死）、心律失常（例如持续性室性心动过速）、机械性异常（例如急性瓣膜破裂）等，不存在心源性休克病因；再次，该患者暂无肺血管相关性（例如肺栓塞）、前负荷下降的机械性原因，例如张力性气胸等，不考虑存在梗阻性休克病因。

那么，在分布性休克里应重点鉴别哪些病因？首先我们看其是否符合感染性休克的标准。①患者存在感染的临床表现、实验室或影像学证据；影像学检查提示多发渗出，例如肺部、胸腔积液、心包积液，检验指标提示CRP、PCT升高；②全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：该患者体温＞38℃，心率＞90次/分，白细胞增多（＞12×/L）；③低血压诊断标准：该患者收缩压＜90mmHg；④组织低灌注诊断标准：血清乳酸＞2mmol/L；⑤器官功能障碍诊断标准：该患者有心血管、呼吸、肾脏等器官功能障碍。

从指标上看，本患者非常符合感染性休克诊断，但是简单地诊断感染性休克又让我们心有不甘。突发突止，每次发作发热1~3天，没有用退热药情况下体温可恢复正常；抗感染治疗好转，在没有停药的情况下再次发作。如果说第一次的发作没有办法推翻感染性休克，但是接二连三的发作让我们对感染性休克的诊断产生很大的怀疑。

这里困扰我们的指标是什么？PCT！CRP！心包积液！

如果不是感染性休克，可能的诊断是什么？

对于PCT，除感染之外，持续性心源性休克导致的严重灌注不足、多器官功能障碍综合征（MODS）、重症胰腺炎等也会造成PCT明显增高；对于CRP，除细菌感染之外，非特异性炎症例如肿瘤、药物、变态反应、结核、肾上腺皮质功能不全等亦会造成CRP明显增高；心包积液的病因除感染外，大部分是非感染性，包括肿瘤、风湿病、内分泌代谢性疾病（例如甲状腺功能减退、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等，多为特发性。

结合患者病史，我们要去寻找非特异性因素。目前患者无明显过敏或风湿免疫表现。在整理患者资料时我们发现，该患者第二次在当地住院，曾因行动迟缓被疑诊帕金森病（PD），并给予多巴丝肼（0.25bid）治疗；在医院住院时曾请神经内科会诊：该患者1年前开始出现行走慢，自诉膝盖痛不敢走，有不自主咀嚼动作，无运动迟缓及静止性震颤，神清、表情自然，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，MRI未见异常；请康复科协助评估吞咽功能并指导训练；同时，因双膝以下见明显色素沉着伴脱屑，请皮肤科会诊；以及甲状腺异常请内分泌科会诊：TSH高，甲状腺激素正常，甲状腺B超提示甲状腺多发结节，TI-RADS3级，考虑亚临床甲减，1个月内复查甲状腺功能。

另外，仔细问诊及查体时发现患者牙齿脱落6~7年，但是以患者70岁的年龄在当前生活水平下，身体应该还比较灵活、健硕。

结合患者突发突止的休克等特征，进一步评估其激素水平：①肾上腺皮质轴：促肾上腺皮质激素（ACTH）（8：00）＜1ng/L（10~80）；皮质醇0.06μg/dl（6.7~22.6）；②甲状腺轴：TSH8.29mIU/L（0.35~4.94），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.56ng/dl；③性腺轴：睾酮0（1.75~7.81μg/L），黄体生成素（LH）0.32μg/L，促卵泡激素（FSH）2.01μg/L；④生长激素（7月24日）：生长激素＜0.03μg/L，胰岛素样生长因子-.9ng/ml。甲状旁腺激素水平未见异常，垂体增强MRI示垂体缩小。

放射科胡秀华教授：

患者第一次休克当日、次日的床边胸片显示两肺弥漫性不均匀的实变（肺泡填充）和两侧胸腔积液（图1A）。休克前咳嗽、发热的症状和实验室检查符合感染指征。抗生素和激素治疗3天后，复查CT发现病变迅速吸收，说明休克时肺内病变是因轻度感染、炎性反应诱发的肺水肿和胸膜渗出。因患者肾上腺皮质功能不全，无法应对炎症反应、无法保水保钠并维持血容量，导致休克发生。患者垂体增强MRI显示垂体缩小，蝶鞍内可见脑脊液信号，可明确诊断为空泡蝶鞍（图4）。因其一年前头颅增强MRI显示垂体形态正常（图5），应考虑为继发性空泡蝶鞍。临床常见空泡蝶鞍，绝大多数患者无内分泌异常的表现，少数可能伴泌乳素增高，类似该例患者垂体功能不全较少见。

图4年7月19日医院垂体增强MRI

图年1医院垂体增强MRI

内分泌科张楠教授：

患者年1月30日曾于外院行垂体MRI检查，对比近期本院MRI发现，患者垂体形态改变大，目前垂体明显缩小，近空泡蝶鞍改变。患者垂体大小在1年时间内显著改变，功能明显减退，考虑以下原因：①垂体卒中；②浸润、炎症或感染性。

据检查结果，患者ACTH（8：00）及皮质醇（8：00）显著下降，考虑为继发性肾上腺皮质功能减退；甲状腺功能检查示TSH偏高，甲状腺素T4偏低，暂不考虑继发性甲状腺功能减退，考虑甲状腺功能减退；性激素6项示睾酮低，LH、FSH均低，考虑为低促性腺激素性功能减退。

最终诊断

垂体危象，包括继发性肾上腺皮质功能减退、低促性腺激素性功能减退、生长激素缺乏，同时合并甲状腺功能减退，对于该患者，推测继发性肾上腺皮质功能减退为主要原因。该患者反复高热伴休克及肺部弥漫渗出、胸腔、心包积液表现，考虑可能感染诱发垂体危象，或由于垂体前叶功能减退，导致免疫力低下，出现反复严重感染、休克等情况，但全身感染累及垂体亦无法排除。

治疗及转归

予氢化可的松静脉滴注激素替代治疗，从mg开始，治疗2天后改为75mg，治疗1天后改为50mg，治疗2天。7月23日开始予左旋甲状腺素片口服（25μgqd）补充甲状腺激素，并辅以抑酸护胃、补钙、补钾、化痰等对症支持治疗。

完善垂体前叶其他激素及其他内分泌激素检查。