病例Heart主动脉瓣手术后出现心包

老年患者行主动脉瓣手术后，右心室出现3.5×4cm的肿块，该肿块是如何形成的？该如何诊断？让我们一起来看看Heart杂志近期发表的这则病例吧。

病例资料

患者，男性，71岁，10个月前行膀胱癌切除术，术后随访阴性；有慢性主动脉瓣反流病史，行主动脉瓣手术。术后2个月，行经胸超声心动图检查，发现心脏右侧附近有一肿块，患者无咳嗽或发烧症状。

由于受胸骨切开术和钙化颗粒的影响，无法经超声心动图进行准确评估，遂行冠脉CT（图1A、B）、18F-FDG正电子发射断层扫描（FDG-PET，图1C）、心脏磁共振成像（CMR，图1D~F）。

图1.患者影像资料。

问题

关于此心包肿块，可能的诊断是什么？

A.原发性心包肿瘤

B.心包转移瘤

C.心包内脓肿

D.心包内血肿

解析

答案：D

冠脉CT显示肿块黏附在右心室，并被心包覆盖（图1A），无明显的心包积液或增厚现象。该肿块大小约为3.5×4cm，可见疑似心肌浸润，异质性增强，中心区域坏死（图1B）。首先，为排除心包转移瘤，进行FDG-PET检查，显示肿块外围边缘摄取示踪剂（图1C），最大标准摄取值为1.9，介于良性和恶性的边缘。

主动脉瓣置换术后的心包内脓肿通常表现为主动脉根部周围区域增厚，对于发热患者，有时可能出现小块气体。遂排除该诊断。

心包转移瘤通常见于患有广泛转移性疾病的患者，如结节性肿块或弥漫性心包增厚伴大量积液，本例患者并不存在这些疾病，故排除。

原发性心包肿瘤通常累及临近结构并逐渐增大，可出现出血、中心坏死和FDG-PET活性较高现象，如心包肉瘤。

由于慢性血肿体积较大，包含巨噬细胞和肉芽组织在内的外周囊FDG-PET活性较高，慢性血肿可能被误诊为恶性肿瘤。然而，未增强的CMR显示出与外周囊相对应的尖锐和暗边缘，以及由于出血分解代谢物导致的中心异质T1/T2高信号强度（图1D~F）。这些发现均提示心包血肿。对于接受抗凝治疗的患者，可能会出现自发性心包血肿，或在接受心脏手术或经历胸部创伤后出现。若在最初的出血事件后持续1个月以上，则称为慢性血肿。为证实这一点，2个月后行CMR，病变似乎自发减少。

来源

GrazziniG,CalistriL,NardiC.Pericardialmassina71-year-oldman.Heart.21July.

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