无持续胸痛,却是致命夹层回顾病史恍然大悟

原创魏小云医学界心血管频道收录于合集#心内病例15个#临床心经验50个

*仅供医学专业人士阅读参考

抱了颗“炸弹”跑了好多天，都是年轻惹的祸

事情发生在几年前了，现在回想还是心有余悸，庆幸自己命好，要不然

当时我还是一个初入职没两年的新手，值白班。

初步诊断：冠心病？

叮铃铃、叮铃铃

护士小姐姐说，小魏，门诊给你收了个“冠心病”病人，在走廊床（病房没床了）。

我顺手抓起桌上的听诊器，慢悠悠的走到护士站，瞅了一眼住院证，上明写着：，女，55岁，初步诊断：冠心病？我心里想，这不常见病了，然后去患者身边了。

问病史的时候患者无任何不适，平静地诉说了病史：2小时前与爱人争吵时出现胸部憋闷、疼痛，伴剑突下胀满感，一过性颈部疼痛，视力一过性模糊，有重影，无黑矇、天旋地转感，无咳嗽、咳痰、晕厥、烦躁、心悸、发热、咯血，无恶心、呕吐，自行含化“速效救心丸”数粒后，四五分钟缓解，后无明显不适，为进一步诊疗来院。

既往患有“高血压”10年余，最高血压/mmHg，现口服左旋氨氯地平2.5mgqd；培哚普利叔丁胺片8mgqd，自述血压控制可，在/80mmHg左右；间断有上腹部饱胀感。

门诊心电图：窦性心动过缓（43次/分），T波异常。

查体未见明显异常。

我心里琢磨，55岁，有高血压病史、情绪激动、心前区不适，冠心病应该没错了，和门诊初步诊断也一致。先急查了心肌酶、肌钙蛋白，都没问题，复查心电图也变化不大，心率倒比门诊做的稍快了点，此时血压/62mmHg，排除了心肌梗死，和患者沟通后建议做个冠脉造影明确一下诊断，心率慢也不能排除是冠脉的问题，患者也同意了，当时顺手把知情同意书给签了，申请了手术，还给了双抗等药物，就轻松下班了。

疑似呼吸道感染？

第二天查房，患者说心脏没啥不舒服，就是可能夜里受凉了，有点发烧，37.5℃，嗓子眼干，我心想，完了，有发热，造影赶紧取消吧，电话通知了主任。

患者的检查倒也很快做了，毕竟之前预术嘛！

图1入院时CT

CT报告：1.脑部CT平扫未见明显异常；2.扫及右侧椎动脉颅内段硬化改变；3.右上肺尖后段磨玻璃结节，建议6-12个月内复查；4.左上肺下舌段及右下肺脊柱旁慢性炎性改变，建议必要时复查；5.双肺下叶及右肺中叶通气灌注不均；6.冠脉钙化。

心脏彩超：升主动脉稍增宽，左心房偏大41mm，射血分数（EF）60%，心包有少量积液。其他部位的彩超更是没啥特殊，无非有点动脉粥样硬化。

血象倒是的确高了点：中性粒细胞百分比80.1%；中性粒细胞数7.31X/L。脑利钠肽.5pg/ml（0-pg/ml）；血钾3.38mmol/L；复查心肌酶、肌钙蛋白仍不高，D-二聚体倒是稍高一点。

这是上呼吸道感染了吧，稍微低钾，给点清热解毒的口服液啥的，如果不行再给点抗生素吧！过几天再造影。

接下的每天，患者都重复一句话，“嗓子眼干的很，像放了片铁树叶一样！”不出所料，低热。无奈，上抗生素吧！

抗生素给了1周，患者前后住院将近10天了，可患者还是低热，每天都是37-38.5℃之间，咳嗽很少，无痰，血压波动在-/80-90mmHg之间。

复查血常规：中性粒细胞百分比依旧偏高，C-反应蛋白.4（0.-8.2），降钙素原（PCT）0.（-）；流感病毒（-）；

奇怪了，难不成是什么罕见病毒？与患者沟通复查个肺部CT看看吧！

竟是主动脉夹层！

那天我不值班，患者复查完CT已是下午，值班的老陈接到CT室的“这个患者怀疑夹层，建议查主动脉CTA。”

挂完电话，值班的老陈骂了句：“扯淡吧，患者都没说疼，没症状，咋还夹层了？”然后给我打了电话，保险起见，他带患者去做CTA了。

图2复查肺部CT

此刻在家休息的我，心扑通扑通跳到嗓子眼，换好衣服，一直看着电话，手心全是汗。

小魏，快来，你这个患者真是夹层，升主动脉开始撕到了腹主动脉。我起身下楼，医院跑，提心吊胆地给主任汇报。

图3、4全主动脉CTA

看着回传的影像：主动脉全程稍扩张，升主动脉处可见一破裂口，主动脉呈双腔样改变，向上累及升主动脉起始端，向下延至腹主动脉末端；真腔较假腔小，所示头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉起源于真腔，未见明显受累；腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉起源于真腔；左肾动脉及肠系膜下动脉起源于假腔，左肾强化程度较对侧减低；扫及前降支走行区见弧形钙质斑块影，降主动脉中远段及双侧髂总动脉近段见多发钙质斑块影；心包腔内见大量积液影。

我拍了拍胸口，“还好没破！”安慰自己。

经过主任和各位大夫一番沟通，医院的心外科手术治疗。

据说这位患者转院后立即行手术治疗，命算是保住了，忐忑了好多天，我才松了一口气！

我回头仔细看了看这位患者的病史及检查结果，恍然大悟：

1、患者来院前有一过性疼痛，视力一过性模糊，有重影，这不就是夹层累及升主动脉撕裂的症状。

2、就算患者入院时肺CT未见明显异常，但是彩超提示：升主动脉稍增宽，心包有积液。

3、患者D-二聚体升高了（我居然没意识到）。

4、患者持续低热，这不是吸收热嘛。

真是太年轻，经验不足，我抱着颗“炸弹”跑了那么多天（还是不定时炸弹），却浑然不知！

此去经年，我对这个病例还“念念不忘”，主动脉夹层真的是什么症状都可能出现，小心使得万年船啊！

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：魏小云

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍章丽

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