如何处理心衰患者的利尿剂抵抗

目前还没有公认的利尿剂抵抗的定义，一般认为足量利尿剂或增加利尿剂剂量不能使尿量增加并解除充血症状时即出现临床利尿剂抵抗，比如每天使用呋塞米80mg以上仍然持续性水肿。还可以采用客观方法来评估利尿剂应答，如住院期间每使用40mg呋塞米或者相当此剂量的其他利尿药物，体重减轻一公斤，则利尿剂应答效果好。利尿剂的利钠反应则可通过尿钠的量来评估。

如何克服利尿剂抵抗呢？1、　　如果袢利尿剂效果不佳，可以更换袢利尿剂种类，比如布美他尼和托拉噻米，其生物利用度更好。也可以改变用药途径，将口服利尿剂改为静脉利尿剂通常在急性心衰患者中可以改善利尿效果。这是因为重度心衰时，通常合并存在胃肠道淤血，而静脉注射避免了药物在肠道的吸收。在临床试验中并没有发现静脉推注给药与持续静脉泵入给药两种方式孰优孰劣。2、　　联合使用利尿剂：如果单独使用袢利尿剂效果不佳，可以在此基础上加用噻嗪类利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类利尿剂可通过抑制远端肾小管对钠的重吸收来增加钠的排泄；此外其半衰期比袢利尿剂更长，袢利尿剂效果消失时，噻嗪类可继续发挥作用以防止利尿后出现钠潴留。3、　　如果单纯利尿剂治疗效果不好，可以考虑以下方式：（1）　　加用血管加压素V2受体拮抗剂，如托伐普坦，对心衰合并低钠血症的患者尤其适用，应用过程中严密监测血钠水平。（2）　　新活素（奈西利肽）对部分急性心衰患者利尿作用效果较佳，还有扩张血管的作用，有利于缓解心衰症状，但仍缺乏较强的证据支持其用于利尿剂抵抗患者。（3）　　其他可以考虑的药物包括左西孟旦、重组人松弛素（Serelaxin），不过仍需临床研究证实。（4）　　高渗性生理盐水联合使用利尿剂，仍需前瞻性的研究来明确其改善利尿作用的地位。（5）　　小剂量多巴胺（3ug/kg/min)理论上能够改善肾血流，从而改善肾功能、促进利尿。但ROSE等研究并没有发现其能够减轻充血症状或保护肾功能。尽管缺少证据，小剂量多巴胺仍然在临床中被广泛应用。（6）　　血液超滤：到目前为止，超滤并没有在利尿抵抗病人中进行特定明确的研究。可以在增加静脉利尿剂剂量、联合使用利尿剂、利尿剂联合多巴胺等治疗利尿抵抗失败后选用超滤。

作者：

王运红张宇辉张健

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