急性心力衰竭的处理

急性心力衰竭（AHF）的定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。AHF可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿，虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点。

心功能不全的原因包括收缩功能不全、舒张功能不全、心脏节律异常、心脏前负荷或后负荷过重等。临床以急性左心衰最为多见，急性全心衰竭次之，单纯急性右心衰主要见于急性肺栓塞。

对于慢性心衰的急性发作，主要是控制和消除诱发因素，治疗措施与慢性心衰治疗基本相同，主要区别在于用药途径由口服改为静脉应用。而对于新发的急性心衰，多数是由急性心肌缺血引起，治疗重点是原发病的处理，同时辅以药物治疗，必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗。

1.治疗措施

（1）体位：

①坐位、双腿下垂

②平卧，头和下肢均抬高15°-30°：对血压降低，心源性休克患者应采取休克治疗体位。

（2）氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95%-98%。

①鼻导管吸氧。

②面罩吸氧（吸入氧浓度为40%-60%，流速5-10L/min）。

③CPAP和BIPAP：无创通气治疗能更有效地改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率。

④气管插管机械通气治疗。

（3）镇静：吗啡

①有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率

②静脉注射吗啡3-5mg/次，必要时重复

③高龄、昏迷、严重呼吸道疾病患者不用。

2.血管扩张剂

（1）硝普钠：

①应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者。

②硝普钠50mg+5%GS50ml静脉泵入，从0.6ml/h（10ug/min）开始，可用到12ml/h～18ml/h（～ug/min）（每次增加0.3-0.6ml/h）

（2）硝酸甘油：

①适宜剂量的硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。

②公斤体重×0.3mg稀释至50ml如泵速为1ml/h，泵入量为0.1μg/kg?min（每次增加0.3-0.6ml/h）

③例1：NS24ml＋硝酸甘油30mg静脉泵入0.3-0.9ml/小时静脉泵入（据血压调速）

④例2：NS40ml+硝酸甘油50mg静脉泵入，0.6ml/h（10ug/min）开始可用到12ml/h（ug/min）

⑤例3：NS44ml+硝酸甘油30mg，即0.6mg/ml(μg/ml)，5～10μg/min（0.5～1ml/h）

（3）重组人B型尿钠肽：新型血管扩张剂，其应用尚未得到普及。

3.利尿剂

呋塞米、托拉塞米，具有强大的利尿利钠作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。

（1）螺内酯20mg-40mgqd或bid（作用于RAAS系统，保钾，利尿）

（2）呋塞米20mg-40mgbid

（3）呋塞米注射液20-40mg静脉注射

（4）托拉塞米注射液20-40mg静脉注射

（5）NS32ml＋呋塞米注射液40mg静脉注射以2-4ml/h静脉泵入（据尿量调速）

（6）NS36ml＋呋塞米注射液80mg静脉注射以2-4ml/h静脉泵入（据尿量调速）

（7）NS32ml＋托拉塞米注射液40mg静脉注射以2-4ml/h静脉泵入（据尿量调速）

4.正性肌力药物

（1）强心苷：

①强心苷（包括洋地黄苷、地高辛和西地兰），主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用，适用于快速室上性心律失常诱发的急性左心衰，其次是有左心室扩大，LVEF降低的左心衰伴窦性心动过速者。

②5%GS20ml＋西地兰0.2-0.4mg静脉注射（缓慢静脉推注大于10-20分钟）（或泵入60ml/h）血钾在4.0mmol/L以上

（2）儿茶酚胺类：

①多巴酚丁胺为β1受体兴奋剂，可直接增强心肌收缩力，同时降低后负荷，增加心排血量，起始剂量为2-3μg/（kg?min）持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至15-20μg/（kg?min）；患者病情好转后，药物应逐渐减低剂量[每2天减少2μg/（kg?min）]停药，不可骤停。

②多巴酚丁胺mg+NS32ml/iv泵入，起始剂量2-3ml/h（体重60kg的患者）[2-3μg/（kg?min）]；常用剂量1～20μg/kg?min（1-20ml/h），据血压、心率调整泵速。

（3）磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：

本类药物通过抑制cAMP降解而升高细胞内cAMP水平，从而产生正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。

（4）钙离子增敏剂：

左西孟旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80h，可增加心输出量，降低PCWP，降低血压。

5.血管紧张素转换酶抑制剂

对早期稳定的AHF患者不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂。对高危患者ACEI类对急性期和AMI有一定作用，但对患者的选择及应用时机有争议。

（1）贝那普利10mg鼻饲或口服Qd；1周后可加至20mg鼻饲或口服Qd

（2）培哚普利4mg鼻饲或口服Qd；1周后可加至8mg鼻饲或口服Qd

6.机械辅助治疗

（1）动脉内气囊反搏（IABP）：尽早地应用于AMI、严重低血压，甚或心源性休克的患者。

（2）体外膜氧合器（ECMO）：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵入体内（静脉或动脉），改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。

（3）左心辅助装置：适用于晚期终末期心力衰竭、心源性休克的患者。

（注：本资料依据临床经验、书籍及网络编辑整理，请核实后使用）

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