早读80的MRI阅读难题,都可以被

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临床医生为什么不会阅读/读不好MRl？没有得到相关的培训、学习需要付出时间和精力，肯于钻研的医生（包括放射科）不多，这些原因都会造成大部分的临床医生只能依赖诊断报告，而放射科的诊断报告准确率并不高！今天给大家分享一些骨科MRI阅读技巧，希望能帮助大家解决临床中碰到的难题！

MRI简介

优点：

直接多方位成像、多序列、多参数成像；

增强扫描；

不使用造影剂可进行血管或流体成像，无创性；

脊髓、椎间盘检查中具有其他任何影象检查不能取代的优势；

骨关节系统显示病变敏感，软骨及软组织分辨好。

缺点：场强高会热。

人体不同组织及其病变具有不同的T1、T2值和质子密度弛豫时间，因此，在T1WI、T2WI和PDWI像上产生不同的信号强度，具体表现为不同的灰度。MRI检查就是根据这些灰度变化进行疾病诊断的。因此，组织间以及组织与病变间弛豫时间的差别，是磁共振成像诊断的基础。一般而言，组织信号越强，图像上相应部分就越亮；组织信号越弱，图像上相应部分就越暗。灰阶：磁共振信号愈强，则亮度愈大；磁共振的信号弱，则亮度也小，从白色、灰色到黑色。流动（空白）效应：流动液体（血液、脑脊液）不产生信号。

怎么看MRI序列和信号

SE序列：

T1WI

T2WI

压脂

压水

GRE序列

PDWI

T1加权像（T1WI）

主要反映的是组织间T1值差别。

T2加权像（T2WI）

主要反映的是组织间T2值差别。采用长TR（～ms）和长TE（90～ms）的扫描序列来取得。在长TR的情况下，扫描周期内纵向磁化矢量已按T1时间常数充分弛豫。采用长的TE后，信号中的T1效应也被进一步排除。长TE的另一作用是突出液体等横向弛豫较慢的组织信号。一般病变部位都会出现大量水的聚集，用T2加权像可以非常满意地显示这些水的分布。因此，T2加权像在确定病变范围上有重要作用。

质子密度加权像（PDWI）

主要反映的是组织间质子密度弛豫时间差别。

T2WI脂肪抑制

脂肪组织不仅质子密度高，且T1值很短（1.5T~ms），T2值较长，因此在T1WI呈现很高信号，在T2WI呈现较高信号，在目前普遍采用的FSET2WI上其信号强度将进一步增高。

如何区分T1、T2

看水的信号

看脂肪信号

看扫描参数（场强不同亦有别）

T2：TR＞0ms，TE＞50msT1：TR＜ms，TE＜20msPDWI：TR＞0ms，TE＜20ms

看片子标记：

压脂：IR、STIR、SPAIR压水：FLAIR

水：长T1（黑）、长T2（白）

脂肪：短T1（白）、短T2（暗灰）

肌肉：长T1（黑）、短T2（黑）

骨皮质、完全性的钙化：黑（无信号）

血流：常规扫描为流空（黑）

大多数肿瘤：长T1、长T2

T1高信号：脂肪、出血、肿瘤（胆脂瘤-表囊、转移）、脑血管病、代谢性疾病.

T2高信号：脂肪、水、

钙化：双低

血管：流空效应

※黑色素瘤：短T1、短T2

如何区分GRE序列

明确标志：GR

扫描速度快

空间分辨率好、信噪比高

对韧带损伤显示良好，同时骨挫伤、骨折及半月板损伤的显示也相当敏感

对韧带损伤合并少量出血与水肿鉴别困难

同时结合SE序列

各公司序列名称对比：

阅读MRI的过程

全盘吸收（依赖报告不看片子）：大部分医生加入思考（先看片子后看报告）：少部分医生独自诊断（根据临床看看片子）：极少数医生

临床医生阅片要点

由于绝大部分临床医生没有经过系统的MRI专业知识技能培训，对其基本理论、疾病知识等只能是一知半解，多凭借报告和临床经验判断，有时候难免会出现“意外情况”。要想提高阅片水平，只能扬长（临床诊查的长处）、避短（没有系统学习的短处）！教大家几个关键点（1背+1知+10利用）：背诵基本理论熟知黄金诊断利用相关原理利用自身对比利用解剖结构利用发病机理利用疾病发展利用疾病特点利用临床检查利用排他方法利用X线对照利用手术验证

背诵基本理论：

例如：半月板损伤的分度

Normal：正常的半月板为均匀的低信号。

Grade1：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。

Grade2：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。

Grade：达到半月板关节面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。

韧带损伤的分级（对所有韧带适用）

Grade1：韧带内损伤，无长度改变。

Grade2：韧带内损伤并长度延长。

Grade：完全性韧带撕裂。

熟知诊断标准：例如半月板损伤的诊断，MRl的诊断符合率高达95%，而常用的临床检查-麦氏征的诊断符合率仅40%，毫无疑问应该花费更多精力在阅片上，而不是死保某些“体征”。

利用相关原理：例如地中海贫血与白血病，均为血液系统的问题，主要表现在骨髓，疾病的发病机理有别，MRI表现也不相同；即使不是很熟悉这些疾病，也能够从MRI发现区别。

利用自身对比：很多医生可能都不熟悉T1、T2，怎么办？当发现有问题后，利用照片上图像的对比，推测病变的可能也是一种诊断方法。

利用解剖结构：解剖永远是诊断的基础，也是临床医生特别是骨科医生的长处，应该充分发挥。例如膝关节内侧副韧带附着点与骨密不可分，当不是密不可分时，一般都是损伤。

利用发病机理：膝关节OA是临床常见疾病，不断的磨损会引起一系列的改变，表现在X线照片上会出现不对称关节间隙狭窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化、皮质下骨囊肿四大特征。而MRI表现除了X线的四大特征外，还能清晰的显示出滑膜、韧带、半月板、软骨等改变，这正是MRI的优势所在。

利用疾病发展：很多疾病在其早期临床及影像学均不典型，需要有一段时间的观察才能够充分表现，对于这种情况，太过草率极容易误漏诊。

利用疾病特点：膝关节结核为侵袭性病变，会破坏膝关节的滑膜、软骨、骨等，所形成的脓疡会顺着组织间隙流注，与其他疾病的表现不同。

利用临床检查：临床检查更应该是临床医生的长处，密切结合临床检查，阅片时才能有的放矢。

病例：吴XX，女，24岁，右膝关节内侧疼痛不能触摸5年。医院局部封闭等治疗。查体：右膝关节外观无明显变化，屈伸好，膝关节前内下方有固定的压痛点，不给用力压迫。MRI：膝关节内无明显改变，临床检查压痛部位有小范围高信号，中央有混杂信号。（诊断报告正常）考虑：膝关节血管瘤。该患者手术时肉眼所见及术后病理确诊为血管瘤。

利用排他方法：部分疾病的MRI并没有特征性改变，这时MRI检查只供排除。

病例：黄XX，男，22岁，右膝关节疼痛、活动不便8年。医院诊治未果。临床检查仅髌骨外上方压痛。MRI：骨、软骨、韧带、半月板、滑膜均正常。考虑：膝关节滑膜皱襞综合征。

手术见膝关节前内侧滑膜皱襞肥厚，将股骨内髁软骨压迫变形。手术所见及术后病理均符合膝关节滑膜皱襞综合征。

利用X线对照：很多时候由于种种考虑，我们仅进行了MRI检查，忽视了日常的X线检查，对于经验不多者有时候DR反而更为直观。病例：邬XX，女，5岁，左肩关节疼痛、活动困难1周。MRI：冈上肌上方低密度影，周围水肿严重。DR：肱骨大结节上方大块高密度影。诊断：钙化性冈上肌腱炎。

利用手术验证：手术验证是骨科医生的优势，当我们诊断不够明确时，手术探查提供了很好的验证机会。一而再、再而三，反复的总结后瞬间就能够诊断。病例：陈XX，女性，46岁，反复右膝关节肿痛2个月。MRI：膝关节积液多，骨与软骨无改变，髁间窝前方可见不规则阴影。诊断：膝关节结节性滑膜炎。手术及术后病理证实了此诊断。

正常骨组织、关节MRI改变

（根据图像改变，认识组织结构）

骨小梁网格状低信号

黄骨髓80脂肪，15水，5蛋白，类似脂肪信号；

红骨髓40脂肪，40水，20蛋白，类似骨骼肌信号；

如果T1、T2像髓腔信号降低。常见于贫血等。结合实验室检查。

贫血、酒精肝时肝脏低信号，所谓“黑肝”

肌间隙脂肪信号

骨关节病变MRI改变

男，18岁，左大腿疼痛一日。股骨囊肿

慢性骨脓肿骨硬化带信号

T1WI低信号周围高信号环为特点

出血演变过程

瘢痕组织低信号

骨创伤MRI

骨挫伤

?T1WI像出血高信号、水肿低信号；T2WI像均高信号

T1WI看骨折线清晰可见，T2WI骨髓水肿明显

新鲜骨折：骨折线周围骨髓水肿像

骨折线增宽骨痂生长、水肿减退

椎体变形，并可见水肿带

骨挫伤MRI选择

1.GR+SE序列

2.压脂：对骨髓病变敏感，同时突出了骨挫伤水肿。

骨挫伤MRI诊断首选。

关节读片要点

主要观察：骨、软骨、肌腱、关节囊、关节腔、关节韧带。

对软骨损伤、关节积液、韧带损伤、半月板损伤、股骨头缺血具有无法比拟的价值，对骨折有一定价值。

膝关节矢状面正常解剖MRI表现

特点：可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧副韧带结构，侧重的股胫软骨中部和半月板前后角，是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面。（注意：区分膝关节内外侧）

胫骨头呈等腰三角形为内侧、呈高尔夫杆头状为外侧

膝关节冠状面MRI解剖

特点：显示内外侧副韧带、腘肌和拱状韧带有无信号和结构改变。侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部。（注意：区分左右侧膝关节）

内侧髁大于外侧髁

膝关节横断面MRI解剖

是三维影像首选的方位，也是为了便于MRI与CT比较。可准确地展现髌骨内外侧关节面。

膝关节MRI检查需要解决问题：

半月板病变

韧带和肌腱

关节软骨病变

髌骨不稳

滑膜、滑囊、关节周围肿物

※：半月板缝合术后做关节造影好于MRI。

半月板病变改变

正常半月板：

任意序列均为低信号

矢状面看前后角；

冠状面看体部（容积扫描）

领结状

三角形

半月板病变：

信号异常

形态异常

半月板诊断

形态异常

右上，领结状中断，非正常领结状，中间高信号（撕裂）；

左上三角形欠锐利（撕裂）

右下半月板显示不清，骨质增生（半月板磨损、消失，代表半月板撕裂）

左下后角小于前角（提示半月板退变）

通用分类，三级信号：

0正常

1、2代表退变1、2度

代表撕裂，可到上下表面

如图（上）撕裂口到达下表面，半月板撕裂，

（下）高信号贯通半月板上下表面

T2为什么高信号？

结合水：不是关节间游离水，而是半月板撕裂口胶原末端暴露，胶原末端大分子结合水形式存在。

由于结合水T2信号高，但是不及关节液信号。

盘状半月板

半月板异常增厚或异常增宽，主要以增宽为主。

临床意义：盘状半月板容易合并撕裂

膝关节外侧盘状半月板，诊断一定要在T1、T2上发现正中层面三个层面，有半月板伸到髁间隆突，才能诊断。

2图，半月板磨损

图，撕裂

韧带、肌腱

结构特点：

ACL、PCL、MCL、LCL、髌腱、股四头肌腱

规律排列的一型胶原纤维

运动质子少，T2值短

各序列：低信号

※高信号但是正常

ACL、股四头肌腱多条纤维束组成期间可以高信号；

髌韧带磨角现象；

与骨连接处信号相对高；

GRE扫描会有相对高信号。

韧带与肌腱病变序列

SET1、FSET2足够诊断，GRE可以弥补

FSET2最为有效

低信号与液体和脂肪对比；撕裂时鲜明对比

韧带病变诊断

形态及信号异常：

ACL形态异常，纤维连续性交错中断-‘马尾状“或拖把末端状”水肿“

信号异常：水肿、出血？

连续性中断

残端水平走形

残端缺血性萎缩

信号异常：不显著（水肿出血消退，少许瘢痕）

形态异常为主要改变

肌腱病变

正常-退变-部分断裂-完全断裂

信号异常

形态异常

股四头肌腱并断裂

关节软骨病变：

国内外热门研究话题。

正常软骨厚度小于4mm

软骨病变ICRS分级

Ⅰ：软化或浅表裂纹

Ⅱ：缺损＜50%

Ⅲ：缺损＞50%

Ⅳ：全层缺损

膝关节周围病变-腘窝囊肿

阅读MRI注意的问题常见疾病为主，疑难病人不多。所有改变尽量用最少疾病解释。必须适应阅看不同质量的片子。诊断的坐标越多，准确率越高。

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