如此心怀鬼胎的患者，还是第一次见到

2016-11-19 来源：本站原创浏览次数：次

最近收了一个有意思的病人，是一位45岁的女患者，来就诊的原因是「间断心慌、胸闷4年，再发并加重3个月」。

看起来是个普通的风湿性心脏病患者，可是——

一个诡异的笑脸

医院心脏彩超，「风湿性心脏病：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全」，还有胸片「纵膈占位性病变」。

胸片不容易判断出占位是什么，那就做个增强CT看看吧。

天啊！好像看到了一张令人毛骨悚然的笑脸！

来，放大再看一遍。

这是什么情况？

为了明确诊断，我们又做了心脏彩超和冠脉造影、冠脉CT。

综合考虑病史及检查结果，对胸腔占位性病变考虑的可能诊断为：

冠状动脉瘤，可能性较大；

室壁瘤，无心肌梗死病史，基本排除；

纵膈畸胎瘤（纵膈？前室间沟？），与心脏关系密切，不像一般的纵膈肿瘤，而心脏上的畸胎瘤很罕见；

心包囊肿，不完全排除。

切，还是不切，这是个问题

开胸后，发现占位性病变位于左心室心尖部，与心室之间无明显界限，约鹅蛋大小，质地坚硬。

我们开始在切与不切之间稍有犹豫：不切的话左心室活动明显受累，心功能估计难以完全恢复正常；但切除的话风险也很大，病变与左心室关系密切，手术容易损伤左心室心肌，双瓣置换的病人本来就存在左心室破裂的风险。

考虑到患者比较年轻，最终还是决定冒险手术切除心尖部占位病变。

心脏停跳后，切开心尖部病变钙化外膜后，可见大量类似于黄油与巧克力酱（各位，你们的午饭还好吗？）一样的组织混合物，基本判断为「畸胎瘤」。当然，还需要最后的病理报告才能确诊。

高能预警：前方图片可能引起不适，午饭时间谨慎下拉

…

将钙化外膜内的全部组织清除干净后，因瘤壁与左心室无明显界限，决定保留，用毛毡条加固的「三明治」方法缝合瘤壁，防止左心室破裂。

稍后顺利进行了联合瓣膜置换。

外科医生在手术台上经常会左右为难，每一种选择都要承担相应的风险。而心脏上的占位性病变，考验的不光是医生的思维判断及手术技巧，也更加考验医生承担风险的意愿及能力。