好文推荐纵隔囊肿的外科治疗达芬奇机

纵隔囊肿的外科治疗：达芬奇机器人与电视胸腔镜手术比较

第一作者：王希龙（-），男，山东滨州人，医师，硕士

纵隔囊肿是先天性发育异常所致的良性病变，因其随时间推移可能继发感染、出血、破裂和恶变，所以对可疑患者一旦发现应尽早手术切除。传统的手术方法包括开胸、胸腔镜、纵隔镜。达芬奇机器人手术系统的问世，为纵隔囊肿的手术治疗提供了一种新的选择。相对于电视胸腔镜手术系统，它的机器臂提供了更加自然灵巧和全方位的精细操作，只需要通过微小的切口，即可提供超越人手极限的外科手术的准确性和精确性，可以快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作，具有电视胸腔镜无法比拟的优越性。在纵隔狭小空间内的肿瘤切除手术时，机器人系统的优势更加明显。自年3月至年2月我院应用达芬奇机器人手术系统完成各类胸部手术余例，其中，52例为纵隔囊肿，本研究旨在分享临床经验，并和同类胸腔镜手术比较，探讨机器人手术的优势。现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组患者共91例，均在我科行手术治疗并经术后病理证实为纵隔囊肿，排除肺癌合并支气管囊肿患者。按照手术方式将其分为胸腔镜组和机器人组两组。其中，胸腔镜组39例，机器人组52例。纳入标准：心肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌；术前血常规、肝肾功能、凝血等相关化验基本正常，无手术禁忌；术前胸CT示纵隔内圆形或类圆形低密度影，密度均匀，边界光滑；术后病理证实为不同组织来源纵隔囊肿。排除标准：术前相关化验检查禁忌手术；术后病理证实不是囊肿。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2治疗方法

均采取全麻、双腔管气管插管，健侧卧位，健侧单肺通气。

（1)胸腔镜组：进镜口在患侧腋中线第7肋间，腋下第3或4肋间小切口，使用小撑开器或切口保护套，探查病灶位置，用超声刀沿包膜外游离，将肿瘤完整切除。

（2)机器人组：使用daVinciS手术机器人系统，采用三臂法，即1个镜头臂和2个操作臂。根据病变部位设计体位和切口：病变位于前纵隔时，健侧卧位，略后倾，双手屈曲抱枕，进镜口选在腋后线第6或5肋间，操作臂口分别在腋中线第3或第4肋间和腋前线第5或第6肋间；病变位于上纵隔或后纵隔时，健侧卧位，折刀位，进镜口选在腋中、后线间第7或第8肋间，操作臂口分别在肩胛线第7或第8肋间和腋前线第6或第5肋间。

进镜口约1.2cm切口置入trocar，胸腔镜探查，确认无广泛致密粘连后，建立8mmHg人工气胸，并在胸腔镜辅助下，分别作约0.8cm操作臂口，放置操作孔trocar，连接床旁操作臂系统镜头及操作臂。右手臂连接单极电凝钩，左手臂连接双极电凝抓钳。探查病变位置，用电凝钩于肿瘤固有包膜外层水平完整游离囊肿。对于较大的薄壁囊肿、显露不佳者，另置辅助trocar（位置可选在进镜口前一肋间）或从右手臂trocar内送入吸引器，刺破囊壁后吸净囊液，再用电凝钩将囊壁剔除。

术毕，将靠前下的操作孔适当扩大，置入标本袋将标本取出。根据创面的情况于进镜口置胸腔引流管，或用引流管排气后拔除，不留置引流管。

1.3观察指标

手术时间为切皮至手术结束时间，机器人组包含床旁操作臂系统连接时间，但不含切皮前无菌套安装时间；术中出血量为吸引量加纱布蘸血量（小纱布条完全浸湿时血量为5ml，小纱布块完全浸湿时血量为10ml，大纱布完全浸湿时血量为50ml）；术后拔管时间为引流液颜色变浅（桔红色或桔黄色），且24h引流量＜ml；术后住院时间为拔管后引流管口无明显渗出后，安排出院时间。

1.4统计学方法

利用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料正态分布以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，非正态分布以中位数（最小值～最大值）表示，采用MannWhitnyU检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

（1）胸腔镜组：1例术中见囊肿与右主支气管形成瘘口，将囊肿完整切除后修补瘘口，术后形成脓胸，行脓胸清除术后恢复良好。（2）机器人组：2例术中见囊肿与食管关系密切，术中在胃镜辅助下将囊肿大部切除，余者均顺利将囊肿完整切除后取出，完成手术，恢复良好，痊愈出院。（3）病理结果：术后病理均证实为不同组织来源囊肿，将其按照病理类型分类（表3）。（4）围手术期相关指标：机器人组在手术时间、术中出血量、引流时间、术后住院时间方面均明显优于腔镜手术（P＜0.05，表4）。术后1个月随访复查，第1年每3个月随访1次，以后每半年随访1次，均恢复良好，无复发。术后随访3～58个月，平均（26.75±15.99）个月，无失访患者。

3讨论

纵隔囊肿是先天性发育异常所致的良性病变，常见的有气管支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿等，胸导管囊肿较少见。此外，还包括寄生虫性（如包囊虫性）囊肿、血肿囊性变和胰腺假性囊肿等。本组患者以胸腺囊肿最多，占53.85%，与文献报道中数据基本相符[。但较多文献报道纵隔囊肿以支气管源性囊肿发病率最高。纵隔囊肿可发生于纵隔内任何部位，但不同组织起源的纵隔囊肿有一定的好发部位。前纵隔常见有胸腺囊肿、支气管源性囊肿,中纵隔常见有支气管源性囊肿、心包囊肿、淋巴管囊肿，后纵隔常见胸导管囊肿、肠源性囊肿、神经源性囊肿。因此，胸腺囊肿好发生于前纵隔，支气管源性囊肿好发于前、中纵隔，心包囊肿好发于左右心膈角处，以右心膈角居多。本组患者中的囊肿好发部位与上述分布基本相符。症状的有无和轻重与囊肿发生部位、大小及器官受压程度有关,各种囊肿中以支气管源性囊肿出现临床症状的概率较高。病灶较小时，患者一般无临床症状，多在体检时发现，本组54.91%患者就是在体检中发现的。纵隔囊肿虽为良性，但也有增大的倾向。病灶增大后，易出现压迫症状，如哮喘、呼吸困难、上腔静脉综合征、吞咽困难、声音嘶哑等症状，也可出现胸闷、发热、发绀、咳痰、咯血等。这些症状在本组患者中大多有体现，其中，胸闷21例（23.08%），胸痛13例(14.29%)，咳嗽12例（13.19%），呼吸困难10例（10.99%），发热5例（5.49%），进食困难2例（2.20%），全身乏力1例（1.10%），呃逆1例（1.10%）。当囊肿发生感染破入气道时，可出现咳嗽、发热，有时咳出囊肿内容物。

纵隔囊肿的术前诊断主要依靠胸部X线、CT及MRI等影像学检查，其中以MRI准确率最高；B超检查能明确肿块是否为囊性或实性；支气管镜检查、支气管造影、主动脉造影、食管钡剂造影及囊肿穿刺有利于鉴别诊断。明确诊断仍需要术后病理检查。纵隔囊肿术前确诊比较困难，无症状者随时间推移可能继发感染、出血、破裂和恶变等，并出现严重症状；有症状时手术较困难，并发症也较多，尤其是支气管源性囊肿，在儿童因气管支气管树相对柔软易受压狭窄，通常占据正常组织发育所需空间。所以对可疑患者一旦发现，应尽早行手术完整切除。更有国外学者研究报道，早期囊肿病灶小、并发症少、炎症反应轻，儿童期手术治疗，能够明显降低成年后手术的风险，减少术后并发症。因此，对产前诊断患有支气管源性囊肿的儿童，应在出生后6～12个月行手术治疗。

术中应小心将囊肿剥离，尽量完整切除囊壁，切除不全可发生食管、支气管、胸膜、皮肤瘘等严重并发症及复发。本组有1例患者术后发生脓胸，但随访至今未发现复发者。如因广泛粘连不能完整切除者，可对残留囊壁进行电灼防止复发。本组有2例患者因与食管关系密切，术中在胃镜辅助下行囊肿大部切除，并对残留囊壁进行碘伏烧灼处理。有蒂与纵隔组织相连时，要紧靠纵隔组织将其切断。囊肿较大时为避免损伤邻近组织，可先将囊肿切开，吸出内容物后再将囊壁切除，应小心内容物污染胸腔。本组有15例患者因囊肿较大或病灶位置影响术野，先用注射器吸出内容物后再行囊壁切除，无法吸出者，将囊肿切开放出内容物后切除囊壁。切除囊壁时要注意与气管、支气管及食管间关系，与上述结构紧密粘连时，要仔细剥离，必要时可切除相应结构，并作必要修补。本组有1例患者术中见囊肿与右主支气管形成瘘口，将囊肿完整切除后行瘘口修补。有文献报道，对无症状且无法手术的成人患者，可行保守治疗如穿刺等措施。

手术切除方法包括开胸、胸腔镜、纵隔镜以及最新应用于临床的达芬奇机器人手术系统。目前，医院行胸腔镜切除；但胸腔镜切除是一种较困难的手术，受到胸腔镜及器械的固有缺陷的限制，对于血管间隙等狭小空间的囊肿切除较困难。术前症状严重程度，术中损伤，与重要脏器粘连等，均是胸腔镜切除的不利因素。达芬奇机器人克服了胸腔镜固有的缺陷，它具有手术视野为三维立体图像，手术视野图像被放大10～15倍，提供真实的16：9比例的全景三维图像，具有电视胸腔镜所不具有的优势，使手术安全性大大提高。达芬奇机器人手术系统的操作手臂的腕部有可自由活动的手术器械，每种器械有具体的手术任务，如夹紧、转动、缝合和组织的操纵，有7个自由度，模仿外科医师手和手腕的动作，具有比人手所具有的5个自由度更加灵活的优势，使手术操作更加灵活、方便。该系统具有振动消除系统和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作。由于其更加接近真实的操作，外科医师更容易上手，学习周期短，甚至缺乏胸腔镜手术经验的胸外科医师同样能够通过机器人完成肺叶切除等复杂手术。此外，电视胸腔镜手术系统，由于其显示器所示的手术视野呈二维平面图像、胸腔镜器械无弯曲功能等不足，手术视野常常显露不满意，使得手术操作困难、安全性差、易致副损伤；而达芬奇机器人手术系统具有的上述优势，在很大程度上可以减少术中损伤，完成对重要脏器粘连的分离及狭小空间内纵隔囊肿的完整切除；

应用达芬奇机器人手术系统手术时，我们常规建立8mmHg的人工气胸，可以很大程度增加术侧胸膜腔空间，尤其是前纵隔区域，其潜在空间狭小、平时显露差、重要血管结构多。由于建立了人工气胸，可有效地扩大了前纵隔的潜在空间，加上机器人手术系统的上述优势，使得应用机器人手术系统行囊肿切除时，手术安全性大大提高、手术操作更加游刃有余，故纵隔囊肿切除应为达芬奇机器人手术系统的最佳适应证。但建立人工气胸后，部分前纵隔的小囊肿可能被推向对侧，而不在影像学上所示的位置上，而且由于机器人视野的放大作用，视野窄，可能遗漏病变，术中应仔细探查。在早期临床应用中，我们曾因为不能确认病变而反复切取前纵隔脂肪，最终在对侧胸膜在对侧胸膜旁找到肿物。在腔镜的照明下，薄壁的囊肿通常显示为深蓝色，可帮助辨认。早期，我们还曾将左侧无名静脉当做囊肿进行了游离，所幸没有酿成严重后果，需引以为戒。

如何选择达芬奇机器人系统的进镜口及操作口对于顺利完成手术至关重要。切口的设计主要是防止器械臂互相的碰撞和干扰。首先，要考虑戳卡间的距离，此距离应该是操作臂戳卡和进镜口与肿瘤连线的垂直距离。其次，要考虑操作臂和镜头臂之间的夹角，应该充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂对向操作时比顺向操作时发生碰撞的机会更小。另外，更应该注意的是操作臂戳卡与肿瘤的距离，因器械长度固定，机器人大臂的活动是以戳卡的定点为轴，所以当器械胸腔内部分越长，则其尖端在相同的移动距离时，胸腔外部分移动的距离最小，器械臂碰撞的机会也更少。总之，应根据病变的位置综合考虑。

达芬奇机器人纵隔囊肿切除手术安全可行，手术效果良好，与胸腔镜手术相比，在手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后住院时间上均具有明显的优势。在应用达芬奇机器人手术系统的早期，我们在手术开始打孔、连接等方面，花费了较多的时间。而随着临床经验的累积，操作熟练程度的改进，手术时间总体呈下降的趋势。相信随着我们对使用达芬奇机器人手术系统熟练程度的增加，该系统展现出其更大的使用优势，并在胸外科手术领域体现出其更多的应用价值。

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