重症医学科护理常规2
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次目录
1、急性中毒病人的护理
2、多发伤病人的护理
3、瘫痪护理
4、昏迷护理
5、抽搐护理
6、普外科一般护理
7、胃肠术后患者的护理措施
8、肝胆术后患者的护理措施
9、各种引流管的护理
10、麻醉后的护理
11、术后相关护理
12、心脏术后患者的术后护理措施
急性中毒病人的护理
[中毒分类]
1、工业性毒物包括工业原材料，如化学清剂、油漆、重金属汽油、氧气氰化物、甲醇硫化氢等。
2、农业性毒物有机磷农药，化学除草剂，灭鼠药，化肥等。
3、药物过量中毒(poisoning)许多药物(包括中药)过量均可导致中毒，如地高辛抗癲痫药，退热药麻醉镇静药，抗心律失常药等。
4、动物性毒物毒蛇、蜈蚣、蜂类蝎、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。
5、食物性毒物过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。
6、植物性毒物野蕈类，乌头，白果等。
7、其他强酸强碱一氧化碳，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。
[临床表现]
1.皮肤粘膜；灼伤(强酸、强碱)、发绀(亚硝酸盐)、黄疸(鱼胆)
2、眼：瞳孔散大(阿托品)、瞳孔缩小(吗啡)、视神经炎(见于甲醇中毒)
3、神经系统：昏迷、谵妄(见于阿托品中毒)、肌纤维颤动(见于有机磷)、惊厥(见于有机氯、异烟肼)、瘫痪(见于三氧化二砷)、精神失常(见于一氧化碳、阿托品)
4、呼吸系统：呼吸气味：酒味、苦杏仁(氰化物)蒜味等，呼吸加快：水杨酸类、甲醇；呼吸减慢：催眠药、吗啡；肺水肿；磷化锌、有机磷等
5、循环系统：心律失常：如洋地黄，茶碱类；心跳骤停；如洋地黄；茶碱类是直接作用于心肌；窒息性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚导致低钾。
6、泌尿系统：急性肾衰。
7、血液系统：溶贫：砷化氢；白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药；出血：阿司匹林、氯霉素；血液凝固：敌鼠、蛇毒。
[一般解毒剂]
如强酸食物中毒者服氧化镁、镁乳、氢氧化铝凝胶等：强碱食物中毒者服1%醋酸，稀释的食醋，柠檬水，橘子水；或用0.2-0.5%活性炭混悬液(为强吸附剂)，结合催吐、洗胃进行，可阻滞毒物吸收，通用于有机及无机物中毒，但对氰化物中毒无效。
[特殊解毒剂]
1、金属中毒解毒药：1）依地酸钠：用于治疗铅中毒，2）二琉丙醇：用于治疗砷、汞中毒。3）二硫丁二钠：用于治疗锑、铅、砷、汞铜中毒。
2、高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝(美蓝)，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁红蛋白血症。
3、氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠
4、有机磷农药中毒解毒药：用阿托品，氯磷定或解磷定。
5、中枢神经抑制剂解毒药：纳洛酮：阿片类麻醉药的解毒药，近来发现其对急性酒精中毒有催醒作用。氟马西尼：氟马西尼是苯二氯卓类中毒的拮抗药。
[护理措施]
1、应迅速协助医生做出初步诊断，并向有关方面陈诉。
2、休克者应采取休克卧位，建立静脉通路；有呼吸困难者应保持呼吸道通畅，并予以氧气吸入；心跳，呼吸骤停者立即实行胸外按压和口对口人工呼吸。
3、若衣物有污染立即脱去。并根据中毒原因做好洗胃、灌肠、静脉输液等各项急救措施。
4、随时观察患者排泄物(呕吐物，尿粪等)的性状，需要时留取标本，并及时送检做毒物鉴定。
5、若神智不清或者惊厥应有专人照顾。
6、密切观察生命体征及瞳孔、神智等变化，每15分钟测一次，并记录。
多发伤病人的护理
多发伤是指在同一伤因的打击下、人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤、其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
[多发伤诊断标准]
下列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤：
1、头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤(如颅内血肿、脑干挫裂伤等)。
2、颈部伤：颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。
3、胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。
4、腹部伤：腹腔大山血或内脏器官破裂(如肝破裂、脾破裂、肾破裂等)。
5、骨盆等多处骨折：由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。
6、软组织伤；四肢或全身广泛撕裂伤。
[三个死亡高峰]
1、第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。
2、第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
3、第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。
[紧急救护原则]
（一）先处理后诊断、边处理边诊断。
（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。
1、通气障碍：其中以上呼吸道堵塞最为常见。
2.循环障碍：低血容量、心力衰竭和心搏停止、张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、心包填塞。
3.出血不止现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。
瘫痪护理
任何原因压迫了脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横切面以下，肢体感觉运动反射完全消失，膀胱、肛门括约肌松弛，称完全性截瘫；有部分功能存在，称不完全性截瘫：颈段脊髓损伤，双上肢有神经活动障码，称四肢瘫。
1、心理护理
根据不同病期患者的不同心理因人实施，善于疏导，使患者能保持良好心理，接受各种治疗和护理。
2、认真做好褥疮的防治工作。
3、预防泌尿道感染：每日清洁外阴和肛门，保持清洁和干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压，尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励患者多饮水。
4、预防肺部感染：助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬天要注意保暖。
5、预防肠胀气及便秘：鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂(隔2-3d甘油灌肠)或使用开塞露通便1次。
6、预防跌伤、烫伤、冻伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不可超过50摄氏度，并加套使用。寒冬季节及时采取保暖措施。
7、预防肢体畸形、孪缩，促进功能恢复：瘫疾肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头撑足掌、按摩肢体，协助作被动性功能锻炼，每日1-2次，活动量逐渐增加，运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期作肢体及躯干的功能锻炼，并积极提供方便。
昏迷护理
昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射为主的临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。
1、有条件者可设专人护理，严密观察生命体征，病情变化和治疗结果，按要求记好特别护理记录或护理病程出入量统计。
2、按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应，经常呼唤患者了解意识情况，发现变化及时报告医生。
3、预防意外损伤：躁动不安者，加用床栏或保护带，以防坠床。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管。经常修剪指甲以免抓伤，室内，光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。
4、保持呼吸道通畅：置头部转向一侧，及时吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液，痰粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者按气管切开护理。
5.预防肺部感染：每2-3h翻身拍背1次，并刺激患者咳嗽，及时吸痰。注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不得超过50摄氏度。
6、预防口腔感染：每日口腔护理3-4次，为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。
7、预防角膜损伤：患者眼险不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布，经常保持湿润和清洁。
8、预防褥疮发生：可使用气垫床，或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，建立翻身卡，每2-3h翻身1次；骨突处作定时按摩，定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。
9、观察及护理大小便情况：如发生尿潴留，先采用帮助患者排尿方法，以减轻患者痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，做好会阴护理，防止泌尿道感染，大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用泻剂。
10、鼻饲者，药物应研碎调成糊状注入。
11、随时准备好急救用品，以便及时抢救。
抽搐护理
抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。
1、抽搐发作时应有专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。
2、保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。
3、抽搐时减少对患者任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。
4、密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。
5、备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。
6、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷常规护理。
普外科一般护理
[术前护理]
1、了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝、肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化腋性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期、情绪，等等。
2、皮肤准备术前1d患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者有护士协助。按手术部位做好手术野皮肤准备工作。
3、遵照医嘱定血型，备血完成常规药物的皮肤过敏试验，如青霉素，普鲁卡因。
4、肠道准备倡导手术按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前4-6小时禁水。
5.准备术中用物特殊药品、X线片、CT片、MRI片、胸片、腹带等等。
6、术前日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发夹、饰品，手表及贵重物品交家属或护士长：按医嘱给予术前用药。
7、整理床单位包括麻醉床、输液架、吸引、氧疗装置、引流(管)袋以及各种监护设施。
8、向患者说明本次手术的重要性，手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。
[术后护理]
1、接受麻醉医师的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。
2、正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。
3、正确执行医嘱。
4、体位全麻术后未清醒的患者给予平卧位，头偏向一侧，清醒后，颈部、胸腹部手术患者给予半卧位，阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，脊椎、臀部手术后应取仰卧或俯卧位。
5、注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床档保护。防止坠床，保持呼吸道通畅，注意观察有无呼吸道阻塞观象，防止舌后坠，痰痂堵塞气道引起缺氧，窒息。
6、密切观察生命体征的变化观察切口有无渗液、渗血，如切口敷料外观潮湿，应及时通知医生换药，使用胸腹带时松紧要适宜，并观察记录引流液的颜色、性质及量，以便及早地发现出血、消化道瘘等并发症。
7、饮食局麻或小手术患者术后即可进食，全麻患者当日禁食，第2d可进流质，以后视情况逐渐半流质、普食。胄肠道手术者，待恢复胃肠蠕动、肛门排气后给少量流质，2-3d后给半流质，再过1-2d改半流质，2周后改软食或普通饮食、
8、禁食，置胃管生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、扣背，防止呼吸道、泌尿道褥疮等并发症的发生。
9、疼痛采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1-2d可适量使用镇静镇痛药物。
10、活动护理患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠蠕动，如无禁忌，一般术后第1天要求床上活动，第2天坐起，第3天在护理人员协助下床边坐或床边活动，第4天可扶着上厕所，以后逐渐増加活动量。
11、病情危重者设危重记录单，为治疗提供依据。
胃肠术后患者的护理措施
一、体位
术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，还有利于呼吸和循环。
二、病情观察
术后3小时内每30分钟测量血压1次，以后改为每小时测1次。同时观察患者的脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。
三、禁食、胃肠减压
妥善固定胃肠减压管，防止松动和脱出；更换固定用胶布时，应确保胃管固定在规定的位置保持胃管通畅，使之持续处于负压引流状态，可用少量0.9%氯化钠溶液冲洗胃管，防止胃管堵塞观察引流液的性质和量。术后24小时内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体～ml。若有较多鲜血，应警惕有吻合口出血，需及时与医师联系并处理注意口腔护理，给予超声雾化吸入，每日2次，减轻患者咽喉疼痛并使痰液易于咳出术后3～4天，胃肠引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。
四、疼痛护理
术后患者有不同程度的疼痛．适当应用止痛药物。应用患者自控止痛泵者，应注意预防
并处理可能发生的并发症，如尿潴留、恶心、呕吐等
五、饮食
胃肠减压停止后，先开始进少量流食（尤其是做肠切除吻合者）。进流食宜由少量开始，以后逐渐增加，术后1周可进半流食．2周后进普食。静脉滴注按禁食患者需要量，并结合胃肠减压损失量，血液、尿的生化检查结果，继续纠正水、电解质紊乱：广泛小肠切除后，需用全肠外营养治疗，必要时输血或血浆，给氧等。
六、胃肠术后常见并发症处理与护理
并发症
临床表现
处理
出血
胃管内短时间大量引出鲜红色胃液，患者有头昏、脉快、恶心、呕血、黑便、血压下降等休克症状
积极保守治疗：禁食、用止
血药、输新鲜血。若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术
腹腔脓肿
低热、腹部隐痛。较大脓肿可触及疼痛性包块，并可伴有全身中毒性症状
给予足量抗菌药物，补充营
养和维持体液平衡等。如感染不能控制，脓肿有增大趋势，发热很高，白细胞计数升高等，应考虑作腹腔脓肿切开引流
盲襻综合征
主要表现以脂肪泻（腹泻）、营养不良、体重下降、维生素B12缺乏和巨细胞性贫血等症状为主要特征，病情严重者可产生中枢神经系统症
治疗上对吸收无障碍者，可对症治疗。若有吸收障碍或并发穿孔、出血、盲襻扭转者，应积极手术治
疗，改盲襻为生理性通路
短肠综合征
表现为腹泻和营养障碍
治疗初期应行全肠外营养，第二阶段试用肠内营养，稀释的要素饮食经胃管缓慢滴人，少量多餐，数
天后可增加量和浓度：适当使用抗肠蠕动药物：逐渐经口迸食后，因患者缺乏乳糖酶，应忌食奶类。一般经过2年，可完全代偿，恢复正常饮食：绝大多数短肠综合征患
者，经药物和要素饮食后，可以维持营养
肠外瘘
在腹部手术l周后，患者出现腹膜炎、腹壁瘘口全身脓毒症和水、电解质及酸碱失调的症状和体征
纠正内稳态失衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症
肠梗阻
腹痛、呕吐、腹胀、停止排粪、排气
解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身性生理紊乱
肝胆术后患者的护理措施
一、麻醉清醒前的护理
1）特级护理，严密观察病情变化
2）去枕平卧，头偏向一侧
3）气管插管未拔者，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅
4）按需适时身体约束，防止非计划拔管
二、病情观察
1）严密观察生命体征变化
2）术后患者意识恢复慢时，注意有无肝功能损害、低血糖、缺氧、休克等所致的意识障碍
3）观察伤口有无出血，有无休克征象，及时通知医生，协助医生处理
三、疼痛护理
1）协助患者半卧位以减轻伤口张力，左侧卧位可避免右侧切口受压而引起的疼痛
2）患者咳嗽时，护士协助并指导患者用双手按压伤口两侧，这样可以减轻疼痛，防止伤口裂开
3）观察疼痛部位、性质，如疼痛不缓解，及时与医生联系并进行处理
四、引流管护理
严密观察引流物的性质及量，做好记录。保持引流管通畅、在位，防止非计划拔管
五、饮食护理
患者肠蠕动恢复、肛门排气后，可拔出胃管，经口进食。开始给予少量流质饮食，1～2天后改为全量流质饮食，2～3天后改为高热量、高维生素半流质，并逐渐向普通饮食过渡
六、一般监护
1）严密观察体温、脉搏、血压及神志变化，防止肝昏迷发生，补充足够的葡萄糖及维生素，必要时静脉滴注谷氨酸钠、精氨酸等。准确记录输入、排出量，注意和防止低血压、缺氧、出血、少尿、水与电解质紊乱。
2）持续给氧术后24～48小时内经鼻导管、面罩或机械通气给氧，以提高动脉氧分压，增加肝细胞的氧供。
3）术后禁食、胃肠减压术后酌情禁食3～5天，以减少肠道氧的消耗。行胃肠减压，以防止肠胀气。
4）加强支持疗法，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，输或血浆，必要时补给人体白蛋白等。若患者存在营养不计病程持续较长，还应考虑行胃肠外营养支持和肠内营支持
5）预防性使用抗生素，须根据药物敏感试验，选用抗生素。
6）保持引流管在位通畅对肝脓肿患者应每天用o．9%氯化钠液持续冲洗脓腔。引流时间超过1周，应更换引流管。患者临床症状日见改善，引流量逐日减少，则提示脓腔逐渐缩小。此外，还可用注水测量方法，或B超和CT检查了解脓腔大小。或脓腔造影等判断脓腔情况，以确定拔管时机。
7）肝动脉结扎患者术后应注意保持门静脉血流，提高门静脉血氧饱和度，可使用胰高糖素或右旋糖酐等。
8）鼓励并协助患者咳嗽，做深呼吸，以防止肺部并发症。
七、肝胆术后常见并发症处理与护理
并发症
临床表现
处理
凝血功能障碍
全身出血现象
遵医嘱补充凝血酶原复合物(PPSB)、输新鲜血浆、纤维蛋白原及静脉注射维生素Ki。血小板明显减少时，应静脉滴注血小板浓缩液
出血
引流出大量鲜血，或患者．有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象
通知医师及时处理，必要时准备手术止血
胆汁瘘
若患者切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时
50rnl以上者，应疑有胆
汁漏
长期胆汁漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。补充热量和维生素，能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素
饮食，少食多餐
肝肾综合征
少尿或无尿。患者有腹水、黄疸、神智淡漠、嗜睡、朦胧，甚至昏迷，有氮质血症，低蛋白血症及酸中毒
除大力保肝及防治其他并发症外，还应扩充血容量、应用利尿剂、血管活性药物、纠正水电解质平衡
肝性脑病
出现性格行为变化，如欣
快感，表情淡漠或扑翼
样震颤等前驱症状
避免肝性脑病的诱因．禁用肥皂水灌肠
抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生
使用降血氨药物
给予富含支链氨基酸的制剂或溶液
肝昏迷者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源，促使肠道内氨的排出
术后食管胃底静脉破裂再出血
呕血和黑便
卧床休息，稳定患者情绪，及时清理血迹和呕吐物；恢复血容量；止血；
严密观察病情变化；协助医师抢救治疗
各种引流管的护理
一、脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，
1．部位：常选择半球额角或枕脚进行穿刺。
2．目的：(1)抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态病人，如枕骨大孔疝；（2）自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；(3)脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可引起控制颅内压的作用。
3.护理要点：(1)引流管的位置：待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。（2）引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶(袋)挂高，以降低流速，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌-ml，故每日引流量以不超过ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当増加，但同时应注意补液，以避免水电解质失衡。(3)保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应査明原因。可能的原因有：①颅内压0.98-1.47kpa(10-15cmH2O)，证实的方法是将引流瓶(袋)降低再观察有无脑脊液流出；②引流管放入脑室过深过长，在脑室内盘曲成角，可以请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；③管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；④若疑引流管被小血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。(4)观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大山血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。（5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流管（袋）时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。(6)拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期己过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶(袋)或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通扬，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶(袋)或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。
二、创腔引流：颅内占位性病变，如颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物称为创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。护理中应注意引流瓶(袋)的位置、引流的速度及量。
1.位置：术后早期，创腔引流瓶(袋)放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶(袋)，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。
2.速度：手术48小时后，应适当抬高引流瓶(袋)略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压增高。
3量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶(袋)。引流放置3-4日，一般血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。
三、脓腔引流：对于有包膜形成的脑腋肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓术，脓腔内放置引流管，引流腋液并行腔内注药冲洗。引流瓶(袋)应至少低于脓腔30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，注意不可过分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管2-4小时。引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。
四、硬膜下引流：慢性硬膜下积液或硬膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流瓶(袋)应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水份摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管。
麻醉后的护理
[全身麻醉]
并发症：呕吐、误吸、舌下坠、肺部感染。
护理：
1、专人护理。
2、保持呼吸道通畅；去枕平卧，头偏向一侧。
3、维持循环与功能：保证血容量，及时补液。
4、保持正常体温，要保暖。
5、防止意外损伤。
6、全部清醒后根据病情做好相应护理。
[腰麻]
并发症：头痛、神经并发症、感染、背痛
护理：
1、卧位：去枕平卧6-8小时。
2、观察血压、脉搏。
3、观察有无头痛、尿潴留。
4、全部恢复后根据病情做好相应护理。
[硬麻]
并发症：硬膜外血肿和感染、神经合并症、尿潴留、腰背痛
护理：
1、卧位：平卧4-6小时。
2、观察血压、脉搏。
3.观察头痛、尿潴留、脑膜刺激征、体温、肢体活动等情况。
4.全部恢复后根据病情做好相应护理。
术后相关护理
[常见症状、原因及预防]
1、切口疼痛：一般的手术患者术后麻醉作用消失，就会感到切口疼痛。在术后24小时内最剧烈，咳嗽、翻身、腹胀、都加剧疼痛的效果。
预防：(1)指导患者在咳嗽或翻身时用手按压伤口。
(2)术后鼓励患者早期下床活动，以免术后腹胀和尿潴留加重切口疼痛。
2、恶心、呕吐：最常见的原因是麻醉剂和止痛剂的副作用所致，等麻醉作用消失后，即可停止。此外，在胃肠蠕动功能未恢复前进食也可引起恶心、呕吐。其他不一一陈述。
注意：呕吐时头侧向一边，保持口腔清洁，改变体位以增加舒适感。
3、腹胀：一般是由于胃肠功能受抑制，肠腔积气过多所致，术后1-3天肠蠕动恢复，肛门排气，即可缓解。
预防：(1)术后病情许可取半坐卧位。
(2)无禁忌、早期活动。
4、呃逆：术后发生呃逆多与腹胀、腹膜炎、胃扩张刺激膈神经，发生膈肌疫孪性收缩有关，亦可因焦虑、酸中毒引起。常见腹部手术后的患者。呃逆可能造成精疲力竭、呕吐、营养不良、伤口裂开、体液电解质不平衡等。
处理：(1)闭气、喝水。
(2)闭上眼睛，以手指加压眨眼数分钟。
(3)改变卧位。
(4)做纸口袋呼吸，以吸入大量二氧化碳。
(5)可作药物或穴位注射。
5、尿潴留：术后发生尿潴留一般是由于全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱括约肌痉挛所致。此外患者不习惯在床上排尿也是尿潴留的常见原因，尿潴留是引起尿路感染的主要原因。
处理：(1)首先要稳定情绪，减轻焦虑、见长心理，因为它可使排尿困难加重。
(2)可坐在床上或站在床沿闭上眼睛，排尿。
(3)听流水声或热水冲会阴。
(4)非腹部手术热敷下腹部。
(5)麻醉清醒后要及时排术后第一次小便，后才可使用止痛药，以免引起尿潴留。上述无效，行导尿术。
6、体温上升：除表浅和小手术外，手术后发热是常见症状。一段很少超过39度，从第三天下降。这就是外科吸热。一般无须处理，如体温升高达39-40度，说明有其它合并症。
心脏术后患者的术后护理措施
1．外科全麻术后护理常规
(1)了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。
(2)持续心电监护，严密监测生命俸征，记录24小时的出入量。
(3)加强呼吸系统的管理，维持有效呼吸：体外循环术后患者常规采用机械通气以支持呼吸功能，最终达到改善氧合、减少呼吸机做功、降低肺循环的阻力、促进心肺功能恢复的目的。①密切观察患者的呼吸形态、频率、节律、深浅和呼吸音，并记录。②保持呼吸道通畅：对痰多的患者要及时吸痰，吸痰动作要轻柔，吸痰前后给纯氧2分钟，每次吸痰时间不超过15秒，以免机体缺氧；吸痰时要注意观察心率、血压及血氧饱和度，如果持续下降，立即停止吸痰。③妥善固定呼吸机管道，保证呼吸机的湿化和温度。④定时查血气分析，根据结果及时调整呼吸机。⑤气管插管拔管后，遵医嘱给予超声雾化或氧气雾化吸人，以减轻喉头水肿、降低痰液黏稠度；同时指导患者有效咳痰及做深呼吸。
(4)床档保护防坠床。
(5)伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。
(6)各管道观察及护理：①做好各管道的标记，妥善固定于床旁。②各管道保持通畅，中心静脉及外周静脉妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，每天更换敷料。
基础护理：做好口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。
2．维持有效循环容量和改善心功能
(1)监测和记录出入水量：包括24小时或每小时尿量，以估计容量是否足够。
(2)监测血压：动脉测压比袖带式间接测压更精确，且能够连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。常经桡动脉插管进行测量。体外循环术后平均动脉压应控制在9.3～12.0kPa(70～90mmHg)，并保持平稳。若收缩压低于10.7kPa(80mmHg)或降至原来数值的2/3时属于低血压，应结合患者意识，尿量和末梢循环的变化，给与相应的处理。
动脉测压时注意：
1)严格执行无菌技术操作，防止感染发生。
2)测压前调整零点。
3)测压、取血、调零点等过程中严防空气进入导致气栓。
4)定时观察动脉穿刺部位有无出血、肿胀、导致有无脱落，以及远端皮肤颜色和温度等；拔管后压迫局部防止出血。
3．监测心功能术后应持续心电监护，并记录生命体征。
4．观察皮肤色泽和温度
密切观察患者的皮肤色泽、温湿度、口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。若甲床由苍白变红润，提示组织灌注良好；若出现发绀，无论中央型或周围型均提示灌注不足和（或）氧合不全，应通知医生及时处理。
5．补液的护理保留必须的静脉输液通道
严格无菌技术操作；应用血管活性药物时，严格遵医嘱配制药物浓度和剂量，并应
输液泵控制输液速度和用量。
6．并发症的预防和护理
(1)出血：护理中保持心包、纵隔引流管通畅，密切观察引流量、性质、颜色，如发现引流量lOOml/h，引流液呈鲜红色，有较多血细胞凝集快，伴血压下降、脉搏增快等，怀疑有活动性出血时，及时做好剖胸探查的术前准备。
(2)急性心脏压塞：若临床表现为静脉压升高、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低的Beck三联征．则提示心脏压塞，应及时通知医师处理：
(3)肾功能不全
1)术后留置尿管，每小时测尿量一次，每4小时测尿pH和比重。
2)保持尿量在1ml/(kg．h)．观察尿色变化、有无血红蛋白尿等。
3)发生血红蛋白尿者，给予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠来碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管导致肾功能损害。
4)尿量减少者应找出原因，及时处理。
5)怀疑肾衰竭者，协助医生完成各项检查；严格记录出人水量，限制水和电解质摄入；控制摄入高钾食物，如橘子、香蕉、红枣等。
6)停用肾毒性药物，若确诊为急性肾衰竭，应考虑作人工肾或透析治疗。
(4)感染：术中实行严格的无菌操作，同时应用有效抗生素；术后各项操作严格按无菌程序进行，做好各种侵入性管道的护理。术后预防性抗生素应用的原则是广谱、联合、大剂量、短疗程。对有发热的患者作血细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素。
(5)脑功能障碍：术后应密切监护神经系统情况。
(6)活动：根据患者心功能情况制定活动计划
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