长安会张健血流动力学不稳定心衰的

在长安国际心血管病论坛上，医院张健教授全面讲解了血流动力学不稳定心衰患者的“三大管理”，即“容量管理”，恰当使用利尿剂；“血压管理”，使用血管活性药物；“心脏功能管理”，合理使用正性肌力药物。一、容量管理1出入量管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

出入量管理是心衰治疗的第一步

（1）肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。

（2）无明显低血容量因素者，每天液体摄入量一般应控制在ml以内，不宜超过ml。

（3）保持每天出入量负平衡约ml。

（4）严重肺水肿者水负平衡为～ml/d，甚至更多。

（5）体重下降、症状消失后，过渡到出入量大体平衡。

（6）同时限制钠的摄入量2g/d。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2利尿剂的运用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利尿剂是治疗心衰、改善预后的基石，虽然证据仅为Ⅰ类C级，但临床疗效非常明显。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袢利尿剂是临床中使用最广泛的一类利尿剂，适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。常用呋噻米，先静脉注射20～40mg，继以5～40mg/h静脉滴注，其总剂量在起初6h内不超过80mg，24h内不超过mg。或可应用托拉噻米10～20mg静脉注射，若平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新型利尿剂托伐普坦被推荐用于充血性心衰、常规利尿剂疗效不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者，该药可降低心血管疾病所致的病死率（Ⅱb类，B级），建议起始剂量为7.5～15mg/d。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二、血压管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　常用的血管活性药物包括儿茶酚胺类、硝酸酯类和硝普钠、α-受体兴奋剂/阻滞剂等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血管扩张药物可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但尚无证据表明血管扩张剂可改善预后。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

该类药物可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。收缩压mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～mmHg者禁用，因为其可能增加急性心衰患者的死亡率。HF-PEF患者因对容量更敏感，使用血管扩张剂时应更为小心。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　硝酸酯类尤其适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者（Ⅱa类，B级）；硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者（Ⅱb类，B级）；重组人BNP（心活素）推荐用于急性失代偿性心力衰竭（Ⅱa类，B级）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重组人松弛素-2是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难、降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三、心脏功能管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中指出，正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≦85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究表明，小剂量多巴胺有选择性扩张肾动脉、利尿作用，而大剂量有正性肌力和血管收缩作用。多巴酚丁胺可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状，连续静脉应用可增加死亡风险。两者最主要的区别是，前者外周血管作用大于正性肌力作用，而后者正性肌力作用大于外周血管作用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　磷酸二酯酶抑制剂常见的不良反应有低血压和心律失常，有增加死亡率的风险。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左西孟旦是一种钙增敏剂，正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激之外，可改善急性心衰患者的临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，推注时间应大于10min，此后以0.1μg/kg/min维持。对于同时应用血管扩张剂和（或）正性肌力药物的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为6μg/kg。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心在线专业平台专家打造记者岑聪┆美编柴明霞┆制版张一







































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