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BJJ美国特种外科医院混合全髋置换手术

2017-6-23 来源：本站原创浏览次数：次

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文题目：Themodern,hybridtotalhiparthroplastyforprimaryosteoarthritisattheHospitalforSpecialSurgery.

原文作者：GonzálezDellaValleA,SharrockN,BarlowM,CaceresL,GoG,SalvatiEA.

原文出处：BoneJointJ.Jan;98-B(1SupplA):54-9.

医院混合全髋置换手术经验（下）

髋关节置换长期的成功率取决于精准的假体设计和置入。充分的显露有利于骨质的准备和假体的置入；我们更倾向于使用后外侧入路，因为它的解剖更加合理。

髋臼侧的准备

显露髋臼后，彻底切除髋臼上盂唇，通常可见髋臼内侧缘骨赘，彻底清除骨赘直至显露真实的髋臼内壁。一旦显露髋臼，髋臼锉需40度内收并20-25度前倾，髋臼侧骨质的磨锉标准为直至显露软骨下骨和正常的骨质出血。仔细检查并清除髋臼侧软骨下囊肿，然后植骨。以2mm规格递增扩大磨锉以增加初次关节置换髋臼的稳定性，用试模来确认髋臼的充分接触和稳定性。我们目前采用少螺钉孔或无螺钉孔的髋臼外壳，如果髋臼假体的稳定性不够可靠，则增加螺钉进行固定。如果髋臼的置入受到致密髋臼缘的阻挡，扩大髋臼磨锉型号，但磨挫型号要比假体至少小1mm，清除所有骨质，置入高交联聚乙烯内衬。

髋臼压配相关的并发症很少见，但可因准备和置入过程中技术的失误引起。Sharkey曾报道过压配致髋臼骨折的情况，其原因可能为髋臼磨锉不足，因此一定要注意避免对骨质疏松患者使用偏大号髋臼假体。Wasielewski认为，随着髋臼固定螺钉使用的减少，手术避开了危险区的侵入操作，这会降低神经血管损伤并发症的发生。

股骨侧的准备

假体柄和骨水泥的预热：术前设计允许预计假体柄以及相邻加减1号的假体柄在接近手术室的烤箱进行预热，这样可以在保证其物理特性的前提下减少骨水泥内孔隙。将手术时间减少至术中形成血栓时间的临界点以内，降低了因持续外旋导致静脉闭塞及可能的血管内皮损伤的风险。减少骨水泥凝固时间同样降低了骨水泥假体柄在骨水泥凝固过程中移位的风险。但需要指出的是，骨水泥的预热需要团队的紧密合作，需要一次成功，因为预热存在骨水泥过早凝固等风险。

骨水泥型股骨柄的置入

股骨柄假体的置入需要清晰显露股骨近端和小转子，并对髋部周围软组织进行保护（图3）。术中要注意保护臀中肌以预防异位骨化和跛行的发生。

图3显示了通过J型牵开器（JR）显露术野，aufrank牵开器（AR）牵开股骨颈内侧，窄弯的Hoffmman牵开器牵开股骨大转子外侧软组织，术野的显露应能直视下行股骨颈截骨，并清楚显露梨状窝和股骨距，同时注意保护臀中肌（GM）以免损伤。

股骨近端可以通过骨凿在梨状窝偏后处打开，不当的股骨截骨会导致骨水泥覆盖不足。髓腔开口器手动开髓。本文作者喜欢仅使用髓腔锉处理股骨髓腔，髓腔锉有光滑的螺纹来清除髓腔内贴附骨质，髓腔锉的大小从预计假体柄大小减去两号开始，逐步增加髓腔锉型号，同时需要指出的是，术者不能单纯依靠术前设计大小来选择髓腔锉，术中的触觉回馈对于髓腔锉型号的选择同样很重要。对髓腔的顺畅和骨质的良好认识同术前准备一样重要。需要注意的是，测量髓腔直径时，髓腔内脂肪会被挤压入血，激活凝血瀑布，通过反复的冲洗和吸引来清除髓腔内容物能够有效降低这一风险。当合适股骨柄假体模具置入后，可通过磨除股骨距来调整股骨柄假体的深度，安装试模测量小转子至股骨头旋转中心距离，股骨头模具内不同深度凹槽及锥形股骨颈模具假体会降低头颈比率，这一情况术中应避免。

最终，取出模具，测量远端，选择可以轻松置入的最大直径假体。

置入骨水泥塞至合适深度（通常低于假体远端1-1.5cm），这一步需在干燥的髓腔内逐步加深置入骨水泥塞。没有吸出髓腔内容物、快速置入髓腔骨水泥塞会使促凝物质和空气进入静脉系统，从而导致心脏和肺部并发症甚至心跳呼吸骤停。一旦髓腔塞到位，需测定其稳定性以确保骨水泥置入和股骨柄假体置入时的压力不会使其移位，如果稳定性不可靠，应更换髓腔塞。

骨水泥植入之前应使用脉压冲洗和吸引来清除髓腔内松散碎屑、血凝块和骨髓，下肢的极度内旋和屈曲会使得骨水泥置入过程序中髓腔保持干燥，尤其是在麻醉控制性低血压下。

注入真空搅拌、预热的骨水泥进行髓腔加压，本文作者喜欢使用拇指而非橡皮圈加压封堵股骨近端，因为前者可以更好的控制压力，在此过程中，术者应该给予持续的加压以使粘性水泥与松质骨紧密结合。

假体柄应缓慢逐步插入，注意维持力线和角度，这一过程中，术者持续使用拇指封堵股骨近端，在股骨柄假体插入的过程中髓腔内压力升至最高。我们曾有术后影像资料显示骨水泥进入股骨近端静脉的罕见病例，这证实了术中髓腔内获得了极高的压力，这一病例无特殊临床症状，因此不应被误认为是股骨骨折。使用锥形柄相对于圆柱形假体柄可以获得更高的髓腔内压力，同时锥形柄增加了骨水泥的填充空间，使骨水泥可以环绕整个股骨假体柄。

一旦假体完全到位，维持轻度压力以保持力线和旋转直至水泥凝固。置入股骨头假体时时注意保持界面的清洁和干燥，因为血液和冲洗液的存在会导致金属腐蚀。

作者倾向于使用光面或高度抛光的股骨假体柄。骨水泥并不是粘合剂，其固定方式为通过交错接合。骨水泥型假体柄是一个混合结构，通过3种结构（金属、骨水泥、骨质）和两层界面（金属-骨水泥、骨水泥-骨质）传递身体重量。身体重量的传递受以下因素影响：水泥-金属的交互作用、水泥-骨质接合、假体柄的几何形状、结构性质、病人的体重和活动量。不同术者对于假体柄的选择有着不同的理解。对于抛光型的假体柄，骨水泥就像是结构性灌浆材料，身体重量的传导通过假体柄-水泥界面的微动，这一微动是对骨水泥-骨质界面的一种保护，相反，对于粗糙面的股骨假体柄，力量的传递直接通过紧密结合、紧张的剪切应力直接加压于水泥-金属界面，因为二者之间没有微动，这一应力直接传导至水泥-骨质界面。

我们既往使用下段粗糙的现代股骨假体柄的临床效果让人非常失望。64例型粗糙面的新型Versys股骨柄假体（Zimmer公司）行全髋置换的患者和例抛光型Versys股骨柄假体患者进行了4-7年的临床和影像学的随访，所有的手术都是由作者SalvatiEA采用同样的手术技术、髋臼假体、水泥类型和骨水泥技术来完成的，无菌性松动在粗糙面股骨柄假体组发生了7例，抛光型股骨假体柄组这一数据为零，这一差异具有明显统计学意义（P＜0.）。

光滑的股骨柄假体允许假体柄-骨水泥界面存在微动但又不会影响其固定稳定性，与之相反，当使用预涂层假体或粗糙面假体获得一个紧密的假体柄-水泥接触面贴附时，微动会导致水泥-骨质接触面的松动。文献同样支持使用光面或抛光型股骨假体柄行股骨侧骨水泥型股骨柄假体置换。

伤口缝合和康复

我们强烈推荐对软组织进行加强缝合，其中包括关节囊、短旋肌群和股方肌，另外需要指出的是，在缝合之前本文作者在局部使用3g氨甲环酸以避免使用引流。

术后患者可行适当活动，负重锻炼需要在辅助设备下进行，术后最初的5-6周内避免内旋和超过90度的屈曲，术后6周内使用多模式血栓预防措施。

（完）