当心衰传统治疗失灵时，这种心方

当年迈的心衰患者存在冠心病、心梗、搭桥术后及合并多种慢性疾病等情况，传统治疗方案也难以招架时，优化药物治疗方案会带来更显著的获益！

点医院张凤如教授

来源

医学界心血管频道

点评专家

张凤如教授

张凤如教授，医院心内科主任医师，中华医学会上海心血管病分会成员。医院先进个人及多项教学奖。参加“八五”至“十二五”多项攻关课题并较好完成任务。历任中华医学会心血管病分会心力衰竭组委员、中华老年医学会动脉粥样硬化学组委员、上海医学会心力衰竭组成员、多种学术期刊常务编委/编委；长期工作在心血管临床第一线，已带教研究生21名、发表论著50余篇，其中SCI收录6篇；主编著作两部，参编十余部。

优化药物治疗方案，

让心衰患者更有质量地生活

心力衰竭（心衰）作为心血管疾病的终末阶段，其治疗尚存在挑战，且许多心衰患者在使用传统治疗心衰的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂类药物治疗后，仍存在症状未被明显缓解的情况，因此目前心衰治疗急需优化药物治疗方案。

针对上述境况，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心衰管理指南（）推荐：对于NYHA分级II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，推荐以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代ACEI或ARB以进一步降低发病率和死亡率（I类推荐）。

而全球首个ARNI类药物：沙库巴曲和经典ARB类药物缬沙坦的盐复合物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）具有双重作用机制，不仅可以作用于利钠肽系统，而且能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。该药物能够在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到有效改善心衰患者症状和生活质量的目的，给心衰治疗带来更多希望。

传统方案难见效，

这种心衰患者该怎么办？

病例

（该病例由深医院郭文玉医生提供）

★病例介绍

患者男，80岁，因“反复胸闷14年，气促7年，加重10天”入院。

患者自上个月开始心衰加重，反复入院，此次出院10天即因再发胸闷气促，夜间不能平卧于-10-17急诊入院。

患者14年前出现反复胸闷，诊断“冠心病陈旧心肌梗死”,冠脉造影示冠脉三支病变，行冠状动脉旁路移植术。7年前因胸闷、气促，于我院行介入术，于左主干（LM）植入支架一枚。3年前再发胸闷、气促，冠脉造影示左回旋支（LCX）支架通畅，前降支（LAD）闭塞，LCX狭窄50%，右冠状动脉（RCA）闭塞，左前降支（A-LAD）桥血管未显影，尝试开通LAD未成功。患者有高血压、房颤、慢性肾功能不全、高尿酸血症病史多年。嗜烟30余年，已戒烟20年，否认嗜酒，家族史无殊。

此次入院查：体温36.4℃，血压/84mmHg，心率79次/分，呼吸22次/分；半坐位，颈静脉充盈；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音；心界扩大，心率89次/分，律绝对不齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下3cm可及，肝颈征（+）；双下肢水肿（+）。查N端前脑钠肽（NT-proBNP）pg/ml，射血分数（EF）30%。

表1：入院辅助检查

表2：入院心脏彩超检查结果

（备注：结果显示左心扩大、左室室壁、运动明显减低、二尖瓣中度返流、三尖瓣中重度返流、中度肺动脉高压、左心室舒张末期前后径66mm、EF30%。）

诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心律失常—持续性心房颤动、冠状动脉搭桥术后、冠状动脉介入术后、慢性心衰（NYHA分级IV级）、高血压2级（很高危）、慢性肾脏病、高尿酸血症。

表3：入院后治疗方案及调整

（备注：使用初始治疗方案治疗3天后，患者肺部啰音完全消失，下肢浮肿消退，NT-proBNT较前稍有回落。但在症状方面，患者床上稍活动、下床大小便均可出现胸闷气促不适，因此加用沙库巴曲缬沙坦钠片。）

图1：使用沙库巴曲缬沙坦钠片后的症状及指标变化

图2：患者出院带药对比

图3：出院后门诊随访情况

表4：患者心脏彩超指标变化

图4：患者NT-ProBNP变化

图5：患者6分钟步行测试变化

★病例点评

在整理分析病例后，张凤如主任总结，该病例病史叙述清晰、重点突出、诊断明确，诊断为冠心病、陈旧性心梗、搭桥术及血运重建术后、心功能不全、高血压病、心律失常（房颤）、肾功能不全，可加缺血性心肌病。且该病例辅助检查较完善，推荐可增加动态心电图。该病例治疗方案较规范，治疗期间可注意监测尿量、肾功能及电解质波动情况。

针对该病例中治疗方案的调整，张教授分析并指出，原治疗方案中培哚普利疗效欠佳，改用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid是合理的，且在观察血压平稳后逐步递增了其剂量，得到了进一步的疗效，明显改善了患者的症状与运动耐量，因此该病例是应用沙库巴曲缬沙坦钠片很有说服力的一则病例。

（未经允许不得转载！）

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