Clarityispower

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“Clarityispower”，清晰就是力量，这是从美国来访的郦教授在讲演开篇中提到一句格言。当然郦教授更常引用的更深入人心的格言是另外一句，“上善若水”。实话说，我对啥是上善若水始终没有什么觉悟，这话分明是个万金油，什么事情都可以套上，就像深圳的姚教授常常忽闪着大眼睛爽脆的宣告，自从听了郦教授的课，我的生活中那就是各种各样的“上”“善”“若”“水”啊！老子的希望或者就是如此，万事万物，循自然之道，道可道非常道，赏你们一个水字就够了。好在山东航空飞机的舷窗之间，摘录的倒都是一些《论语》上的话，登机落座后，扣上安全带，听发动机的噪音左右环绕，看乘客们的行李上下翻飞，一抬头，孔老夫子的话就在墙上恶狠狠的瞪着我，要学而时习之啊！仿佛老人家隔着千年给后脑勺来了一下。我更喜欢儒家，Clarityispower，多么具有论语风的一句话。

为什么想起这句话呢？昨天在深圳开会交流实际操作技术，这次给了我一个黏膜下肿瘤，扎扎实实在台上花了三个小时，凌晨赶回济南白天又是门诊，一边听一位同年同月的中年妇男的絮絮衷肠，一边撇着手机上的网络内镜操作视频，突然惊奇的发现同龄人的情怀没有激惹我，倒是被ESD操作积累不少郁郁，郁郁之中就想着表达出自己对ESD的体会。晚上打开笔记的时候，这句话就突然在纸上恶狠狠的瞪着我，ClarityisPower！ESD从技术上讲不更是如此吗，清晰就是力量，所以我今天想用这句话表达的，不是对儒家的膜拜，不是对道家的隔阂，而是ESD的感觉。

匆匆已是泰半，这大半年我仍然在ESD操作花了大量的时间，但是对比去年，似乎进步仅仅是毫厘，心里知道，自己心心念念的已经转向了其他。然而我一直想找一个词来表达我对ESD的感觉，或者说，找一个理念来给自己一个说法，或许就是今天瞪着我的这个吧，起一个名字，姑且称之为ClearESD。

我心中的ClearESD包含了四重的含义。第一要紧的是要有一个Clearmind，该做还是不该做，病人获益在哪里，我们又能得到什么，利弊得失，真正是生死存亡之地，必须反复权衡。病变做起来困难之处在哪里，可能出现的危险是什么，当前的个人状态如何，操作条件如何，一旦意外有什么后手，同样要仔细揣摩。

周六在深圳的病例是一个横跨幽门的黏膜下肿瘤，CT上长径超过5cm，短径也近4cm，大部分都落在十二指肠球里面，该不该做的确费思量，然而姚主任的超声报告帮我理清了思路，病变虽大却凸向腔内，空间虽窄却源于浅层固有肌，此时主持专家问了一个问题，这个有没有可能是个重复胃囊肿呢？我回答病变回声均质，CT中等强化，最可能还是有潜在风险的间质瘤，不像重复囊肿之类的良性占位，这么巨大病变如能内镜切下病人肯定获益，推给外科那幽门是一定保不住。一边回答着我一边明晰了思路。但是黏膜下肿瘤不出意外的又一次给了我惊喜，在胃窦侧切开病变表面黏膜后，左一刀右一刀都找不到病变，心又一点都不clear了，几乎把全部固有肌层像扒洋葱皮一样剥离后，肿瘤那粉嫩光滑的小脸蛋才露出来，至少在口侧，这绝对不是一个表浅的肿瘤，如果病变主体向腔外延伸怎么办？如果十二指肠球部跨幽门大范围的全层切除后关闭困难怎么办？又或者，这不会就是个外面的肿瘤浸润到幽门吧？这个部位外面毗邻啥，胰腺？肝脏？神经内分泌肿瘤？我干咽了几下口水，扔下内镜，跑到阅片机前盯了半天，还好还好，病变还是应该是局限在腔内啊，扑腾扑腾的小心脏勉强被按回原位。这样的病变未知的风险很大，需要跟家属再次沟通，我拜托了主管医生，这次患者家人的决定斩钉截铁，希望我尽力尝试，如果有风险需要中转手术也完全接受。深圳的同事赖博平静的声音又在背后补了一刀，钟教授，我跟外科同事说好了，如果有意外随时补台。Mymindisclear，AGAIN！一个清明的心灵，那一定是完美ESD的先决条件。清明的心灵，来自清晰畅晓的逻辑，来自风吹雨打的经验，来自患者的信任，更来自同伴的支持。

如果说完成一次ESD就像绘制一幅画，那么首先要做的就是要先描一个结构，所以ClearESD的第二要义是Cleardesign。完美的ESD一定要有设计感，要有策略。提刀就切，乘兴而来，兴尽而归，常常会让操作越做越憋屈，李逵也会被折磨成李鬼。好的ESD设计，常常会给人一种峰回路转柳暗花明的美。围棋里面有个名词叫”手筋“（多纯粹的日本话），手筋的关键是次序。ESD也是一样，先切哪里再拉何处，先小切开还是先环周，效果常常是不同，这些都需要设计。当然疾病是如此的复杂，事先设计好的方案总会遇到困难，遇到意外随时调整设计，这也是一种设计。

跨幽门的肿瘤大部分在十二指肠球部而且似乎表浅，所以我的一开始的设想就是不留表面黏膜，先球腔反转尝试处理肛侧，然后转向胃窦的口侧自病变基底切开，找到深部层次后推进切除。开始以后不出所料，球腔内反转后根本没有腾挪的空间，勉强切开一点十二指肠黏膜后迅速转战胃窦侧病变根部，然后就遇到了意想不到，从病变根部切了几刀固有肌层还没有看到肿瘤边界。于是调整方案，在更靠近幽门病变隆起明显处重新切开肌层探查，确认病变在胃窦的深浅后，再次重新审视病变在十二指肠部位表面的黏膜起伏，虽然在胃窦部深，到了球部似乎还是比较表浅，重力也是朝向球部，再次调整方案为自胃窦病变最隆起处横行切开固有肌，暴露瘤体和固有肌之间层次并重点向病变两侧幽门方向延伸，待充分剥离以后再进攻病变的基底最深处，然后把病变推向十二指肠内完整切除，为防止完全切下的肿瘤滑进肠道深处，在适当时机用钛夹圈套器牵拉病变。这个策略被证明是成功的，基本按照设计方案顺利完成，中间虽然有几处大动脉搏动出血，但是视野良好层次清晰，我还能一边止血一边对着人称李时珍的美女助手吹吹牛。完整切除后也按设想尼龙圈闭合创面，圈套器分块病变取出。回顾自己的职业生涯，似乎从来没有过哪怕一次完美的ESD设计，但是每一次的复盘都让我的下一次设计更合理，即使通常只是微不足道的一点点。

设计的再完美，没有扎实的基本技术做基础，也是妄谈，我的涂鸦曾被同行就读于设计专业大二的儿子看到过，年轻人说话不知轻重有点伤人，评语是虽然画的内容有点唬人，但透着跃然纸上的业余，看看自己歪扭的线条和莫名其妙的透视，也只能翻翻白眼。什么是好的ESD基本技术呢，我称之为Clearmove。刀也好，止血钳也好，夹子也罢，动作轻柔灵巧而又坚定明确。尽力减少多余的，尽力避免危险的，最重要的，每个动作的指向都是清晰明确，知道往哪里切，知道在何处凝，知道向什么夹。基本技术的掌握没有捷径，只有反复的磨练让手法纯熟，实战的积累让感觉呈现。虽然对基本技术的原则的认识大家都差不多，但是性格的差异，能力的高下，每个ESD医生的技术特点也一览无余的展现各自的人格魅力，我称之为人品决定技术。铁板铜琶高唱大江东去，杨柳红唇低吟晓风残月，其实也各有各的好。但是我最欣赏基本技术的特色却一直是不骄不慌、沉稳扎实、机智灵巧、高效精准。下午在网上欣赏了一会上海邹教授的ERCP操作，斯技也，斯风也，斯人也，啧啧。人总是渴望自己不能拥有的东西，总是向往自己难以成为的那一个，不是吗？

有了Cleardesign，每一次的Clearmove都会让clearmind照会下的ESD逐渐明晰，而一个ClearESD所呈现出来的模样一定是有一个Clearlayers。所以我第四个要素是清晰的层次。曾经讲过一套幻灯，题目是ESD是什么，从层次的角度理解，ESD对我而言其实就是一个建立层次（注射）、打开层次（切开）、寻找层次（修建）、进入层次（潜入）、推进层次（剥离）和修补层次（清创）的过程，对于早癌ESD来说，所有的清晰的ESD设计，都是为了更好的顺利进入到黏膜下层，这是成败的关键，是围棋里说的胜负手。所有的基本技术，每一次切割，同样都是为了让层次更加明确的暴露和延伸。每一次止血，都是为了让层次不受干扰。清晰的层次，是ClearESD呈现出来的必然模样，也是磨练基本技术和雕琢手术设计的具体目标。当我的镜子清晰的找到病变深部的层次并且潜入瘤体与胃窦固有肌层以及十二指肠黏膜下层间隙的时候，赖博在后面轻轻说，钟教授您慢慢做，我去其他房间操作了。

Clarityispower，其实何尝只是ESD，其他诸如ERCP、EUS凡此种种等等等等莫不如是，其实何尝仅是内镜操作，匆匆，恍然年近半百，今晚的月光能否照亮余生的路？但是浑浑噩噩也不全是不好吧，就像如果人的心真的对彼此都是透明的，这世界又将如何？