观点石洪成核素心肌显像在心绞痛治疗决

壹万名核医学工作者 　　中国北京

近年来，血脂异常导致的动脉粥样硬化性疾病已经成为我国心脑血管事件发生的主要原因之一。通过心肌缺血程度和范围以及心功能状况来推测患者未来发生心脏事件的概率，即危险度分层，是稳定型心绞痛治疗决策中的重要参考数据，而核素心肌显像能提供这些评价指标的直接证据，具有无可替代的重要作用。年7月22日，医院核医学科石洪成教授在第十四届心脏影像及心脏干预大会（CICI）上详细分析了核素心肌显像在心绞痛治疗决策中的应用。

临床现状

核素心肌显像主要包括心肌灌注显像与心肌代谢显像，心肌灌注显像根据所使用的放射性药物不同分为单光子发射型计算机断层（SPECT）显像与正电子发射型计算机（PET）显像。心肌代谢显像主要为糖代谢显像，以FDG为显像剂进行PET显像，与心肌灌注显像相结合，能判断缺血心肌是否存活。因常规情况下，冠脉血流能满足心肌需求，但在运动状态下或心肌负荷明显增大的情况下，冠脉会扩张，输送更多血流进入心肌。若冠脉狭窄，扩张时则会受阻，导致扩张不足，心肌供血受阻，呈现缺血状态。所以，在做该心肌灌注显像时应模拟该过程，即应做负荷显像，才能使结果更有意义。国内没有负荷药物供给，可能制约了该方向的发展，目前已开展负荷药物方面的临床研究，相信不久后有望解决该问题。

国内核素心肌显像主要应用于稳定型心绞痛，患者入院后首先进行静息＋负荷心肌灌注显像，对比两种显像结果，若心肌为可逆性缺损，则为存活心肌，进行定量分析，再根据稳定型心绞痛危险度分层原则选择保守治疗或PCI治疗；若心肌为部分可逆或固定缺损，需进行FDG心肌代谢显像，若显示存在存活心肌，则与可逆性缺损治疗流程相同；若显示为瘢痕组织，常规方法均无效，只能进行干细胞移植，但其临床获益方面则需要更多临床试验去证明。石洪成教授通过两个病例的影像学图像分析，更深刻的体现出核素心肌灌注显像在稳定型心绞痛治疗策略选择上的帮助优于其他影像学检查。

标准及治疗原则

根据核素心肌显像评价稳定型心绞痛危险度的标准及治疗原则：心肌灌注显像和LVEF均为正常或基本正常，提示心脏死亡概率低于1％，为典型低危险度，只需进行药物治疗或随访即可。心肌灌注显像结果显示心肌缺血范围小于左心室面积的15％、LVEF正常，无负荷状态下LVEF失代偿者，属于中等危险度（心脏死亡概率低于1％，非致命心梗发生率接近1％），一般进行药物治疗并随访，症状难于忍受或特殊职业者可行PCI治疗。静息和负荷状态下，LVEF功能严重低下，负荷状态下大的灌注缺损；负荷状态下中等大小灌注缺损伴有肺部摄取T1；负荷状态下多发灌注缺损；大的固定性缺损伴有肺部摄取T1或者LVEF扩大，则提示为高危险度（心脏死亡概率大于3％），建议血运重建治疗。

临床应用价值

核素心肌显像不仅可应用于稳定型心绞痛治疗的策略选择，还可用于评价治疗后患者获益情况。可对治疗前、后核素心肌显像定量分析结果进行对比分析，通过心肌缺血范围、程度以及心功能的动态变化，为患者获益程度提供直接证据。核素心肌显像较其他评价方式更具有客观性及有效性。

总结

石洪成教授最后总结核素心肌显像对稳定型心绞痛诊断与治疗方面的作用：1.核素心肌显像是诊断和评价心肌缺血的有效方法；2.危险度分层是治疗方法选择的重要佐证；3.核素心肌显像是动态评价心肌缺血的重要手段；4.动态采集可获得CFR信息；5.与CTCA融合可提高诊断的准确性。

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