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热点文章何胜虎缺血性心力衰竭的诊治

2017-10-14 来源：本站原创浏览次数：次

何胜虎

医院

主任医师，教授，研究生导师，心血管内科主任，国家卫计委心血管病介入诊疗技术培训基地...

　　随着医疗水平提高，AMI救治成功率增加，使得存活的重症冠心病患者数量不断增加，多数患者最终将逐步走向心力衰竭，成为缺血性心力衰竭（IHF）。

　　缺血性心力衰竭的病因主要包括1.STEMI（包括泵衰竭或机械并发症)。2.NSTEMI，3.UA，4.OMI+silenceischemia，5.OMI+StableAP，6.OMI+UA，7.StableAP(silenceischemia)，8.IschemiaCardiomyopathy。

　　冠心病是心力衰竭最重要的原因，心力衰竭病因中2/3为冠心病。

IHF的病理生理改变：

　　依据发生速度、严重程度IHF可分为慢性心衰或稳定性心衰（稳定性1月）和急性心衰。慢性心衰和急性心衰可以相互转化，即当慢性心衰恶化时转化为急性心衰，当急性心衰缓解时转化为慢性心衰。

　　心肌缺血梗死与心衰间的关系的直接因果主要取决于MI+缺血总范围、大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血。MI+缺血总范围主要包括以下几点，当小范围心肌缺血梗死时，主要表现为缺血性胸痛，当较大范围心肌缺血梗死时，主要表现为心衰发作。当心肌缺血梗死大范围时，主要表现为循环衰竭（心源性休克）。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血等主要表现为心衰或休克（泵衰）。

IHF总体治疗策略:

　　IHF的发展是先从冠状动脉狭窄或闭塞开始，然后是心肌缺血或梗塞，进而发展为心衰，最后死亡。由于以上过程因果关系明确，又互相影响，治疗不力易致恶性循环。

　　针对IHF的发展主要有以下治疗策略。一是针对病因治疗是关键，尽早开通相关血管，改善心肌缺血，恢复心肌组织有效灌注。二是既要控制心衰，又要保证冠脉供血，治疗缺血，还要打破“缺血和心衰”间的恶性循环。

　　IHF治疗原则主要包括，一是预防为主，以防控动脉粥样硬化危险因素为主。

　　二是药物基础：抗缺血药物作为基础治疗手段。三是准确评估：患者心肌缺血或梗死。四是合理干预：合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段—心肌再血管化、CRT/CRTD、心室辅助装置、心脏移植以及干细胞移植等。

　　IHF药物治疗。以前IHF药物治疗　　在HF－REF的药物治疗中，心衰的常用药物主要包括两大类，改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)和改善症状的药物。改善预后的三种药即“金三角”1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β－受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）。改善症状的药物，1、利尿剂（I类，C级），2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)，3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)，4、其他药物，如血管扩张剂。

　　新型利尿剂—托伐普坦，作用效果反应挺好，其作用机制是血管加压素V2受体拮抗剂。作用特点是排水不排钠。适应症为常规利尿剂抵抗，低钠血症患者，顽固性水肿，有肾功能损害倾向。

　　随着医学研究的进步，一些抗心力衰竭新药，如重组人脑利钠肽（rhBNP）、内皮素受体阻滞剂、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、肾素抑制剂等。

　　伊伐布雷定，特异性心脏起搏电流(If)抑制剂，If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。

IHF非药物治疗主要包括：

　　血运重建治疗和心脏再同步化治疗。

　　血运重建治疗。血运重建治疗具有以下的价值,①纤维组织间存在大量存活心肌。②部分或完全血运重建使顿抑心肌、冬眠心肌、伤残心肌恢复功能。③治疗后促进侧枝循环建立与开放。④心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生等。

　　血运重建的方法一般包括三种，内科介入治疗，外科CABG、CABG联合细胞移植或左室成型、心脏移植，三是干细胞移植和血管再生

　　血运重建的选择。目前国内外一致观点：①远期生存更主要与血运重建是否完全有关，而不受血运重建方法的影响。②在完全血运重建者，CABG组与PCI组无事件生存率相似。③对多支病变的左心功能减退（LVEF＜40％）者，尤其是合并糖尿病/高危型态病变/LAD起始部病变，如果PCI不能达到完全血运重建，应行CABG。④对不原接受CABG者，在充分评估PCI操作相关风险与获益情况下，选择PCI是合理的。⑤介入治疗是否完全血运重建，尚取决于冠脉病变解剖、心功能和临床情况。⑥如果冠脉复杂、存在心、肾功能不全，为了手术的安全性，应做分期介入治疗。⑦通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗。⑧根据介入疗效和临床情况决定是否再做介入治疗。

　　CRT/CRT－D（心脏的在同步化）治疗。在CRT/CRT－D治疗中，首先应严格遵循指南，把握CRT的适应症。二是符合CRT的适应症又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗塞后或缺血性心肌病的心功能不全患者。三是缺血性心肌呈节段性收缩，增加了心脏同步的难度，因此CRT/CRT－D治疗应个体化评价。四是理想的左室电极导线植入部位(左室侧后壁)。五是起搏参数优化(AV间期和VV间期)。六是维持窦性心律及降低心率，尽可能％双心室起搏。