细数近年治疗心衰的新药，你了解哪个

来源：医学之声作者：王文晓

心衰仍然是心脏疾病中尚未攻克的堡垒，但近年上市的重磅炸弹，让我们在攻克堡垒的道路上有了更多的选择。

1、LCZ

先来说说上个月在中国批准上市的新药—LCZ，这是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂按照1:1结合，通过对血管紧张素Ⅱ受体（ARB）和脑啡肽酶（NEP）的双重抑制，发挥舒张血管，预防心血管重构、促进尿钠排泄等作用。通用名为沙库巴曲缬沙坦片，商品名为诺欣妥。

因与依那普利（10mgbid）相比，LCZ可显著降低心血管死亡风险，年3月诺华公司提前终止了其Ⅲ期PARADIGM-HF试验。

RSSA系统大家都已很熟悉，那脑啡肽酶是一种什么酶？抑制此酶又有什么作用呢？

脑啡肽酶是一种中性内肽酶，负责机体内源性血管活性物质的降解。不仅可以降解具有舒张血管作用的钠尿肽（包括心房钠尿肽ANP、脑钠肽BNP、C型钠尿肽CNP）、缓激肽、肾上腺髓质素等，也可以将AngⅠ水解为Ang1-7，从而拮抗AngⅡ，发挥心血管保护作用[1]。

此外还可以降解乙型淀粉样蛋白和胃泌素等多种物质。因此抑制此酶不止有排泄尿钠、扩张血管的作用，还会产生其他效应。选择性较低，这可能是导致LCZ产生副作用的原因。

那LCZ可能会出现哪些不良反应呢？

可能出现的不良反应主要是症状性低血压、血管性水肿以及降解大脑中β-淀粉样肽、加速淀粉样沉积等。

LCZ是否能够与ACEI或者ARB联合呢？LCZ中已经含有缬沙坦，与ACEI或ARB联合是禁忌的。且为了降低了血管性水肿的风险，在启动LCZ前，ACEI是至少停用36小时[2]。

2、伊伐布雷定

这是第一个窦房结起搏电流(If)选择特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，从而产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。

与β受体阻滞剂相比，在减慢心率的同时不影响心肌收缩力和左心室收缩功能，具有对支气管平滑肌、血脂、血糖、血压无干扰的特点，但同时也不具有β阻滞剂抑制交感神经系统过度激活和刺激带来的有益作用—延缓或逆转心肌重构、改善内源性心肌功能。这也决定了并不是所有的心衰患者首选伊伐布雷定。

那伊伐布雷定的适应症是什么？

年中国心衰指南中推荐用于窦性心率的HF-REF患者，且使用ACEI/ARB、β阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达最大推荐剂量或最大耐受量，心率仍≧70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV级）（IIa类，B级）。或不耐受β阻滞剂、心率≧70次/min的有症状患者（IIb类，C级）[3]。

除降低窦率外，伊伐布雷定对心脏传导系统的其他部分是否产生影响？目前有报道表明其可能会增加房颤的发生[4]。是否能够抑制房室结或其他自律细胞尚无大规模研究报道。

3、左西孟旦

这是一种新型钙增敏剂，通过增强收缩蛋白对钙离子的敏感性而增加心肌收缩力，促进血管平滑肌及线粒体膜上三磷酸腺苷（ATP）依赖的钾通道开放而扩张外周血管，降低心脏前后负荷，改善心率变异性。

因此左西孟旦既有正性肌力作用也有血管扩张作用。故左西孟旦不适合于低血压和心源性休克的患者。但对于β阻滞剂引起的低血压和低灌注，要逆转β阻滞剂的作用，左西孟旦的效果较好[5]。

那么左西孟旦是否可以与传统正性肌力药物联用？答案是肯定的，在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于AMI的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压[2]。

4、重组人脑利钠肽

如前所述，脑钠肽BNP具有排钠利尿扩血管的作用，且能够拮抗RAAS系统和交感神经。重组人脑利钠肽（rhBNP）是通过基因工程体外合成的BNP，与内源性BNP具有相同的氨基酸序列、空间结构和生物学作用。能够扩张肺静脉和肺毛细血管，降低肺循环压，调节心脏负荷[6]；舒张肾脏入球小动脉和收缩出球小动脉，增加肾小球滤过率[7]等。

尽管rhBNP与内源性BNP一致，但大量使用也具有副作用，其主要副作用为低血压。

参考文献：

[1]张峰,王彦欧.脑啡肽酶抑制剂:心血管治疗领域的新利器[J].临床心血管病杂志,,32(04):-.

[2]ThTaskForcforthdiagnosisandtratmntofacutandchronichartfailurofthEuropanSocityofCardiology(ESC).ESCGuidlinsforthdiagnosisandtratmntofacutandchronichartfailur[J].EurJHartFail.,,18(8):-.

[3]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,42(2):98-.

[4]MartinRI,PogorylovaO,KorfMS,tal.Atrialfibrillationassociatdwithivabradintratmnt:mta-analysisofrandomisdcontrolldtrials[J].Hart,,:-.

[5]MbazaaA,NiminnMS,FilippatosGS,CllandJG,SalonJE,ThakkarR,PadlyRJ,HuangB,Cohn-SolalA.Lvosimndanvs.dobutamin:out







































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