微信每日一题答案20150813

临床医学

预备篇症状与体征

关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下列哪一项是错误的

A．入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，影响肺泡通气

B．卧位时膈肌上抬，肺活量减少

C．卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左室舒张末压升高

D．熟睡时呼吸中枢敏感性降低

E．由于夜间心动过缓引起

E

阵发性夜间呼吸困难常见于左心衰竭患者。病人平卧时淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟后症状消失，有些病人伴有咳嗽，咳泡沫样痰，有些病人伴支气管痉挛，双肺干啰音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘。重症者可咳粉红色泡沫痰，发展成急性肺水肿.本质是体循环淤血所致。发生机制：

（1）患者入睡后由端坐位改为平卧位，下半身静脉回流增多，水肿液吸收入血液循环也增多，加重肺淤血；

（2）入睡后，迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血量减少，心功能降低；

（3）入睡后，迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩，气道阻力增大，肺泡通气减少；

（4）入睡后，呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致的轻度缺氧反应不敏感，只有当肺淤血程度严重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢做出反应，临床上表现为患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起伴呼吸困难。

而选项E与阵发性夜间呼吸困难的发生机制无关。（参见8版《病理生理学》P）

本题取材于早年的考研试题，作为执业医师考题，本题难度较大。但是近年医考试题中出现了与考研西综试题的撞车现象，故选入。尽管难度较大，但只要掌握了发病机制，绝大部分西综考题难度也并不大，尤其对考生们最为头痛的记忆问题可迎刃而解。我们网校在特训营开设《病理生理学》课程的目的也在于此，所以建议广大考生最好学习这门课程。

第一篇呼吸系统

患者，男，66，岁。胸闷、胸痛进行性加重2个月。胸部正侧位X线片：右前方纵隔6cm×5cm大小团块影，右侧少量胸腔积液。该患者最可能的诊断是

A．支气管囊肿

B．心包囊肿

C．淋巴源性肿瘤

D．神经源性肿瘤

E．胸腺瘤

E

胸腺瘤多位于前上纵隔。分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类。呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚。多为良性，包膜完整。但临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官。约15％合并重症肌无力。神经源性肿瘤多起源于交感神经，少数起源于外围神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。以单侧多见。一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀周围组织时可发生疼痛。支气管囊肿、食管囊肿（或称胃肠囊肿、前肠囊肿或肠源性囊肿）和心包囊肿，均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起。三种囊肿均属良性。多呈圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚。淋巴源性肿瘤多系恶性，如淋巴肉瘤、Hodgkin病等。肿块常呈双侧性且不规则。

本例患者，66岁，胸闷、胸痛，。胸部正侧位X线片：右前方纵隔有团块影，伴少量胸腔积液。根据其位置、临床特点考虑为胸腺瘤。

第二篇心血管系统

有双侧肾上腺皮质增生，并可引起高血压、低血钾的疾病包括

A．原发性醛固酮增多症

B．主动脉缩窄

C．肾血管性高血压

D．嗜铬细胞瘤

E．肾实质性高血压

A

（1）原发性醛固酮增多症：是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。因醛固酮具有保钠、保水、排钾作用。水钠滞留→高血压；尿排钾增多→低钾血症；因此原醛症的特点就是低血钾＋高血压。

（2）肾血管性高血压是双侧或单侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压。由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS，引起高血压。特点为突然发生的2、3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，由各种肾脏疾病引起。特点：在发现血压升高时，已经有尿改变和肾功能不全。主动脉缩窄：多为先天性血管畸形，也有多发性大动脉炎所引起，特点为上肢血压高与下肢血压不高或降低的反常现象。主要原因为主动脉缩窄部位以上的供血增多，血压增高；而缩窄部位以下供血不足，血压降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞的肿瘤，它间断或持续地释放过多的儿茶酚胺。典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、心悸、苍白、出汗。发作期间，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）增高。影像学检查可以定位诊断。

常见继发性高血压有：肾实质性高血压——先有肾损害再有高血压；肾血管性高血压——高血压+血管杂音；原醛——低血钾+高血压；嗜铬细胞瘤——血压突升突降+心动过速；主动脉缩窄——上肢血压高、下肢血压不高或降低的反常现象。（参见8版《内科学》P、P）。

第三篇消化系统

降氨药物对下列情况所致的肝性脑病均有效，除

A．肝炎后肝硬化

B．血吸虫病性肝纤维化

C．有广泛门-腔静脉分流时，进食高蛋白饮食所致

D．有广泛门-腔静脉分流时，服用含氮药物之后

E．急性重症病毒性肝炎

E

肝性脑病根据病理生理的不同，分3钟类型：①A型多发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭时。肝性脑病出现于2～12周；②B型主要与门-分流有关，肝组织正常；③C型发生于慢性肝病、肝硬化的基础上，常有肝功能不全及门静脉高压和（或）门-体分流，是肝性脑病中最为常见的类型。血吸虫性肝纤维化常引起肝硬化，肝硬化及门-体分流后的肝性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常。急性重症病毒性肝炎，常引起急性肝性脑病，血氨正常，故降氨药物对急性重症病毒性肝炎无效。

大多数考生会误选B血吸虫病性肝纤维化，不知道血吸虫病肝纤维化很容易就发展为肝硬化引起肝性脑病，血氨升高；而重症急性病毒性肝炎常引起急性肝性脑病，血氨基本正常。

第四篇泌尿系统(含男性生殖系统)

下列关于慢性肾炎高血压的治疗原则或方法，正确的是

A．应以长期使用利尿剂为主

B．顽固性高血压可联合应用不同降压药

C．尿蛋白定量≥1g/d者，血压控制目标为/80mmHg以下

D．尿蛋白定量＜1g/d者，血压控制目标为/75mmHg以下

E．血肌酐＜μmol/L时，才能用ACEI

B

慢性肾炎无根治性治疗，其治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症，积极控制血压和减少蛋白尿是重要的治疗方法。其血压控制目标值是：尿蛋白定量≥1g/d者，血压控制目标为/75mmHg以下；尿蛋白定量＜1g/d者，可放宽到/80mmHg以下。与一般高血压的治疗原则和方法相同，容量依赖性高血压可选用噻嗪类利尿剂，无效应改用袢利尿剂，但不宜过多、长久使用；顽固性高血压可联合应用多种降压药；而ACEI和ARB除具有降压作用外，还可减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的保护肾脏作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物。但ACEI和ARB类药物能减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而使醛固酮分泌减少，导致血钾升高，因此血肌酐＞umol／L（3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用。故本题宜选B。

继续







































全国治白癜风最好医院
白癜风治疗最好医院