猫病膈疝诊疗技术

2016-12-1 来源：本站原创浏览次数：次

概述

膈疝（diaphragmatichernia，DH）是指一个或多个腹腔器官通过膈形成的疝，最常见的原因是创伤，通常与交通事故等引起的创伤或从楼梯跌落引起的创伤有关。腹内压向前突然增加可引起膈肌在任何位点撕裂。DH可为先天性的，由此造成腹腔与胸膜腔或腹腔与心包通联。先天性DH时也可发生其他影响到心脏的先天性异常。DH的临床症状包括呼吸急促和端坐呼吸（orthopnea），特别是如果伴随有肺脏挫伤、出血或明显的肺脏压缩及疼痛时，尤其是伴随有肋骨骨折时，这些症状尤为明显。随着更多的内脏进入胸膜腔，猫可立即或数小时后表现为呼吸困难。如不治疗，有些猫可随着内脏及膈肌之间形成粘连而在数天内逐渐稳定，临床症状只是在活动增加时才明显，这是DH的慢性型。这些猫常常表现静坐，不进行手术治疗也可存活多年。急性创伤性DH可引起呼吸困难，随着更多的腹腔器官进入胸腔，1～2d内这种症状明显增强。先天性DH常为偶尔诊断发现（如下图），但心包内器官的气体臌胀可产生急性呼吸困难症状。慢性型可只引起明显的昏睡及运动时呼吸短促。

　　图1心包囊横膈疝的胸部X线图像

图2心包囊横膈疝的胸部X线图像

图3心包囊横膈疝的胸部X线图像　　

诊断主要诊断

临床症状：如果出现呼吸困难及呼吸急促的症状，特别是还具有创伤的其他症状及病史时，应考虑DH。听诊：单侧或双侧胸腔可闻及肺和心脏杂音。X线照相：典型所见为膈线（diaphragmaticline）消失及在胸腔内存在腹腔器官，包括胃肠道的气体图像（如下图）。如果多个器官进入胸腔，可见腹腔缩小。

　图4膈疝两个最为常见的X线检查症状是缺乏完整的膈线及在胸腔中存在气体　　

辅助诊断

腹壁触诊：由于器官移位，因此触诊可感觉到腹腔空虚。超声检查：可见腹腔器官位于胸腔内或心包内。腹腔造影（celiogram）：将阳性造影剂有机碘溶液注射到腹腔，将猫轻轻抬起，以促使造影剂进入胸腔。如果在胸腔侧面X线检查时可发现造影剂，则说明发生了DH。这种方法对慢性或心包囊横膈疝（peritoneopericardial）没有诊断价值。胃肠道阳性造影剂检查（positivecontraststudyofthegastrointestinaltract）：将钡灌注到胃，然后用X线系列照相，如果发生先天性心包囊横膈疝（peritoneopericardialDH），胃或肠袢可见于心包内（如下图）。如果肝脏而不是胃成疝，则可发现胃接近于膈。

图5膈疝时胃肠道阳性造影剂检查

图6膈疝时胃肠道阳性造影剂检查

心电图：心肌创伤常常可引起心律不齐，特别是心室性心律加快（室性心搏过快性心律不齐，ventriculartachyarrhythmias）。胸腔穿刺：慢性DH可引起胸腔积液，可分为变性漏出液（modifiedtransudate）或非败血性渗出液（nonsepticexudate）。典型情况下液体中可含有25～60g/L（2.5～6.0g/dL）蛋白、纤维蛋白、未变性中性粒细胞（nondegenerateneutrophils）、巨噬细胞及间皮细胞（mesothelialcells）。这类液体可能与猫传染性胸膜炎或慢性心衰时的液体混淆。

诊断注意事项

创伤后立即进行X线照相检查时，除非发生腹腔器官进入胸腔，一般对诊断DH没有多少价值。如果怀疑发生了DH，则应在12～24h后再次进行X线照相检查。应告知猫主发生腹腔创伤后猫可能会在创伤发生后24h内发生呼吸困难。对发生呼吸困难的猫应该小心处治，增加应激可能会致死。进行查体、X线照相及胸腔穿刺时尤其要特别小心。诊断前或两次诊断间可将猫置于氧气箱或氧气罩中数分钟。应激最小的X线照相检查是取背-腹（dorsal-ventral，DV）观察，这在某些病例可能是唯一可行的观察部位，常常足以诊断是否存在DH。另外，有些猫可配合进行侧面观察。

治疗主要疗法

稳定病情：如果病例为创伤所引起，应治疗休克，改善心脏输出及呼吸，同时治疗并发的损伤。如果术前不能采取这些治疗措施，可能会引起麻醉性死亡。稳定病情时，可将病猫置于盒子中，特别是富有氧气的盒子极为有用。手术疗法：病猫在稳定后，如果不发生以下更为严重的情况，可试行手术修复膈肌：（a）虽然进行静脉注射治疗，但仍持续存在低血压；（b）严重的肺脏挤压；（c）由于小血管受周围组织压迫引起肝机能衰退；（d）由于气体闭塞引起胃及小肠增大。如果在创伤后头24h内进行手术修复，则死亡率较高。因此手术最好是在头2～4d内进行，此后会发生黏附，使得手术更为困难。

辅助疗法

胸腔穿刺：这种治疗方法可改进呼吸，特别是在发生脓胸时的气胸（pneumothorax）时。应将猫的前腿抬高，在胸腔背部的2/3处，第7及第9肋间隙之间穿刺胸腔。针头深深插入，以足够进入胸膜腔，避免穿入肺脏或移位的腹腔器官。

治疗注意事项

DH引起的心律失常通常可见于创伤后的24～72h，且用抗心律失常药物难以控制，通常在5d后可自行康复。手术修复先天性及慢性DH可能很困难，主要是由于嵌入的器官与膈肌或心包之间发生粘连。

预后

各种类型的DH只要休克及心律失常能够解决及能成功进行手术修复，则预后均较好。但创伤性DH的猫可能手术的风险较大，特别是如果存在创伤性损伤时更是如此。