心衰合并各类心律失常的处理

临床上，心力衰竭与心律失常可互为因果，相互共存，心衰可并发各种心律失常，房性或室性心律失常都很常见；心律失常又可诱发心衰、加重病情并影响预后。因此，当遇到心力衰竭合并心律失常的患者时，要注意综合考虑，药物、导管消融、ICD\CRTD等治疗心律失常的手段是否会导致心功能进一步恶化，治疗心功能不全所使用的药物、CRT等手段又是否会导致心律失常的加重或增多。

心力衰竭合并室性心律失常，如何治疗？1.心力衰竭伴室性早搏/非持续性室速室性早搏/非持续性室速如果与病人的心功能没有因果关系，只是伴随症状，我们则根据病人的症状决定是否在使用β受体阻滞剂基础上加用其他抗心律失常药物或手段，这么做的目的不是为了减少早搏，而是为了减少猝死和缓解症状。2.持续性室速对于持续性室速，不能单纯使用β受体阻滞剂，而要使用抗心律失常药物（胺碘酮）及必要的器械治疗，如心脏再同步化并植入心脏复律除颤器(CRTD)或埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，有条件的情况下联合导管射频消融，延长CRTD或ICD的使用时间。3.室颤对于心力衰竭合并室颤的患者，如果纠正发现没有其它可逆的因素（如电解质紊乱）时，一定要选择植入CRTD或ICD进行治疗。4.良性室性早搏

对于良性室性早搏，一般无需治疗或仅用β受体阻滞剂来缓解患者症状。对于个别频发室早的患者（早搏数20%或~次/24h），这些早搏可能会导致左室功能障碍、扩张性心肌病或特发性室颤，选择消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能，甚至消除和减少室颤及室速的发生。

心力衰竭合并心房颤动，如何治疗？1.频率控制vs节律控制房颤的药物治疗方面，心率控制与节律控制一直是争论的焦点，-年的大规模的临床试验发现，无论其有无心力衰竭，两种方法在心血管死亡以及脑卒中方面无差别。但值得注意的是，试验中，在使用药物控制节律时，仅有37%的患者维持了窦律，其试验结果可能会因此而存在偏差。在药物选用方面，SPAF研究发现心衰合并房颤无室速患者，使用I类抗心律失常药物使死亡率增高，III类药物是节律控制的首选药物，III/IV或不稳定的II级心衰患者首选可达龙外，其余首选决奈达隆。2.导管消融导管消融组一年窦性维持率78%，左室内径缩小7-9mm，72%的患者EF恢复到正常范围，提高21%，PABA-CHF比较肺静脉消融与房室结消融植入起搏器相比，79%维持窦律，心功能及其他参数优于后者。因此，导管消融技术可作为心力衰竭合并心房颤动患者的首选治疗方法。3.抗凝治疗心力衰竭是心房颤动最强的预测因子，约22%的心衰患者、25%舒张功能不全患者合并心房颤动，与年龄、非缺血性心肌病、NYHA分级相关，50%心功能IV级患者会合并心房颤动，此外，心力衰竭合并心房颤动会使患者血流动力学恶化，使病人的血栓发生率明显增加，因此，除了抗心律失常的治疗，还要密切注意进行抗凝治疗。心力衰竭合并缓慢性心律失常，如何治疗？纠正缓慢性心律失常时要考虑所采取的措施尽可能不恶化心功能，起搏治疗是永久性缓解缓慢性心律失常的措施，在起搏部位及起搏方式的选择方面，强调以心房为基础的生理性起搏，尽可能保留心房功能；对于QRS波增宽符合CRT（三腔起搏器）指证者，尽可能选择CRT治疗；对于QRS波正常的患者，尽量选择流出道以及His（希氏术）旁起搏，尽可能减少不必要的右室心尖部起搏。

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