专家谈如何更好地应用血液超滤治疗心衰

来源：医学论坛网

南京医院的黄峻教授首先介绍了钠水潴留对心衰患者的危害。他指出，水钠潴留和容量负荷增加是心衰的标志，并可导致肺淤血和全身静脉充血症状。水钠潴留增加了心衰患者的病死率和各种心血管事件的发生率，故又是心衰预后的强预测标志。

水钠潴留也会影响心衰的处理。目前已证实有效的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等在应用时，如患者存在显著浮肿，则疗效较差，不良反应发生率较高。

利尿剂是唯一可以完全消除水钠潴留并维持心衰患者处于“干重状态”的药物，但也可导致电解质紊乱、因血液浓缩使全身和重要脏器灌注不良而出现低血压状态，甚至肾功能损害和衰竭，还可激活神经内分泌系统，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。利尿剂剂量越大，尤其在长期使用时，上述不利状况必然会出现，对心衰患者的不良影响显而易见。

临床如何运用？

中国医学科医院的张宇辉教授根据我国最新指南，介绍了超滤的临床应用建议。

适应证

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐的超滤适应证如下。①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退，血肌酐μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。本法对急性心衰有益，但并非常规手段。

禁忌证

主要有未控制的严重感染；严重低血压，患者处于复苏状态（正在接受按压或者除颤）；严重血液疾病、凝血功能严重障碍（主要是血液不凝固、血小板水平过低）；体内活动性出血，例如颅内出血、消化道出血；精神异常且不能配合治疗等。

不良反应

与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意避免热量及蛋白丢失。与穿刺相关并发症主要有如穿刺部位出/渗血、血肿、动静脉瘘、导管内血栓形成等。与超滤本身相关并发症包括低血压、感染等。与抗凝相关并发症则包括血小板减低（HIT）、贫血等。

现状：希望与争议共存

黄峻教授指出，有较明显水肿且利尿剂应用未见良好疗效的患者，推荐早期使用超滤治疗。虽然目前尚无证据证明超滤可改善心衰患者的预后，但改善症状、消除水肿的作用十分明确。每天如排出~1ml液体，则短至2~3天、长至5~7天足以显著消除液体潴留现象。与肾功能衰竭不同，心衰有其特殊的病理生理学基础，专用的超滤设备要求体外血流量慢、体外循环血液容积小、不会造成容量冲击;单纯超滤脱水能以心内科为主体开展工作。现在已有专用于心衰的超滤装置，可将潴留在体内的液体排出，在临床实践中证实是安全有效的(表)。

张宇辉教授列举了经典研究的结果佐证黄峻教授的观点：

例如，UNLOAD研究结果证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，液体丢失无明显差异，但超滤治疗能更有效地去除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。

然而，两位专家也承认血液超滤治疗的效果仍有争议，如急性失代偿性心衰伴肾功能恶化的患者，超滤似并不优于强化药物治疗。CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护肾功能方面阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，2种治疗使体重下降程度相似，但超滤治疗不良反应较发生率较高。

未来：何去何从

如何看待超滤治疗心衰存在的争议？该技术将来如何发展？两位专家给出了他们的观点。

张宇辉教授指出，CARRESS-HF结果让我们审慎思考在急性失代偿性心衰合并心肾综合征患者中超滤的使用时机、脱水速度和量、使用时间、评价指标等。平稳和适度地去除液体负荷可能会赢得最好的结局。

黄峻教授认为，超滤治疗的安全性和有效性是两个重要因素。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》给予超滤治疗推荐级别（Ⅱb类）不高，主要是缺乏证明超滤治疗可降低急性心衰患者急性期病死率的RCT证据。目前超滤在临床应用尚有限，未来更好地开展这一工作，首先需要继续改进和完善设备；其次，要总结出一套行之有效的工作规范；第三，应加强培训让从事心衰临床处理的医师熟悉和掌握超滤技术，并与规范的药物治疗相结合，个体化地开展治疗；第四，要开展临床研究探索超滤治疗在急性和慢性心衰中的应用，以及在心衰二级预防中的作用（美国已在进行可行性研究）等。

总结

两位专家总结道，虽然目前的临床研究证据并没有充分显示超滤在急性心衰治疗中具有优于传统治疗的优势，也无法明确规定出急性心衰中应用超滤的确切指征和时机，以及无法有效规避超滤治疗中不良事件的发生，但超滤治疗也显示出对部分患者具有显著的临床治疗效果，毕竟缓解充血和去除液体负荷是急性充血性心衰最根本和前提的治疗。因此应在充分理清急性心衰、肾功能恶化和急性心肾综合征之间的因果关系和病理生理机制的基础上，坚持开展谨慎的应用探索。