北京心脏论坛现场直击右室起搏导致心衰

2017-7-10 来源:本站原创 浏览次数:

由中国医师协会心血管内科医师分会、首都医科大学心血管病学系、北京市心血管疾病防治办公室主办,心在线承办的北京心脏论坛第五期心力衰竭专场,于年7月23日在北京召开。在病例讨论环节,首都医科医院郭飞医生汇报了1例右室起搏导致心衰的病例。病史摘要60岁男性,20年前出现发作性头晕,ECG示:窦性心律,三度房室传导阻滞(图1)。超声心动图示:左室舒张末期内径46.9mm,EF62.5%。CAG示:RCA中段斑块,LAD、LCX未见异常。植入VVI起搏器后ECG如图2。图年前ECG

图年前植入VVI起搏器后ECG

13年前,起搏器电池耗竭,行起搏器更换。Holter发现持续性房颤(图3)。超声心动图示:左室舒张末期内径70mm,EF40%。

图年前Holter10年前,出现活动后喘憋,间断加重,予利尿等治疗。2年前,更换VVI起搏器。超声心动图示:左室舒张末期内径75mm,EF33%。既往无高血压、糖尿病史,无心绞痛症状发作。少量社交性饮酒。入院查体P60次/分,BP/60mmHg。颈静脉明显充盈,肝-颈静脉回流征(+)。心界向左下扩大,P60次/分,心律不齐,杂音(-)。双下肢浮肿。入院检查BNPpg/ml。超声心动图:左室舒张末期内径76mm,EF28%,室壁厚度正常。ECG:VVI起搏,QRSdms(图4)。Holter:持续性房颤,频发室早,短阵室速(图5)。胸片提示心影向左下明显扩大。冠脉CTA未见严重异常。图4入院时ECG图5入院时Holter诊疗经过本例患者超声心动图示室壁厚度正常,基本除外扩张型心肌病可能;无明确的高血压病史、无典型的心绞痛症状,冠脉CTA未见异常,基本除外高血压性心脏病、缺血性心肌病的可能;无酗酒史,除外酒精性心肌病可能。患者心功能下降,心脏扩大的原因考虑为右室起搏诱发的心力衰竭。给予药物治疗:酒石酸美托洛尔47.5mgQd、培哚普利2mgQd、地高辛0.25mgQd、螺内酯20mgQd。上级医生查房后讨论决定升级CRTD。术后ECG示双心室起搏,QRSdms(图6)。图6升级CRTD后ECG随访术后2个月,患者可连续步行米,无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢浮肿。复查胸片示心影较前明显缩小。超声心动图示:左室舒张末期内径68mm,EF38%。分析郭飞医生分析,患者20年前在植入VVI起搏器时,心功能正常(EF62.5%,左室舒张末期内径46.9mm);13年前第一次更换起搏器时患者虽无心衰症状,但左室舒张末期内径70mm,EF40%,按目前的标准来看,当时应植入CRT,但由于当地医生对此认识不足,未给予CRT治疗;2年前患者已出现明显的心衰症状,左室舒张末期内径75mm,EF33%,此时选择升级CRTD比更换VVI起搏器更为合理。因此,正如《年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》所推荐的,对于HFrEF患者,无论NYHA分级,若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞,推荐植入CRT而不是右心室起搏。适应证包括房颤患者(I类推荐,A级证据)。对于该指南提高了植入CRT的推荐级别,郭飞医生解释道,这是基于Block-HF研究的结果。Block-HF研究旨在评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰(EF≤50%,NYHAⅠ~Ⅲ级)患者的预后差别。结果显示,对起搏依赖且心功能受损的患者,植入CRT,一级终点事件发生率降低27%,死亡和心衰相关事件下降26%,双室起搏的生活质量提高;对于起搏器依赖的传导阻滞患者,一旦有心功能受损,双心室起搏是理想的起搏模式。现场讨论任凤学(医院):本例患者20年前心电图提示三度房室传导阻滞,植入双腔起搏器的效果可能较单腔好。但双腔的右室起搏也会影响心功能,在此种情况下,双腔起搏器也不一定能阻止心衰的进展。

董建增(首都医科医院):对于高度房室传导阻滞者,既往指南推荐植入双腔起搏器,对于伴有心衰者,我们的经验是直接植入三腔起搏器。《年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的发布,扩大了植入三腔起搏器的适应证,可消除临床医师的困惑。

延伸阅读《年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中对心衰患者CRT的建议如下:1.符合下列条件的症状性心衰患者,建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率:窦性心律,QRS间期≥ms,QRS波呈左束支传导阻滞(LBBB)形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。(I类推荐,A级证据)2.符合下列条件的症状性心衰患者,建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率:窦性心律,QRS间期~ms,QRS波呈LBBB形态,尽管接受OMT但LVEF≤35%。(I类推荐,B级证据)3.对于HFrEF患者,无论NYHA分级如何,若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞,建议CRT而不是右心室起搏,以降低发病率。包括房颤患者。(I类推荐,A级证据)4.QRS间期<ms的患者禁用CRT。(III类推荐,A级证据)

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