心衰国际学院李丽丽教授2例致心肌受

在年心力衰竭国际学院北京站活动中，来自哈尔滨医院的李丽丽教授为我们带来了题为“例致心肌受损病例报告”的精彩病例。

病例一基本信息

?性别：女患

?年龄：4岁

?入院日期：年5月18日

?主诉：劳累性胸痛1个月

现病史

近1个月患者步行数十米即可出现胸骨后压榨性疼痛，休息数分钟即可缓解。因超声检查诊断“冠状动脉瘘”，入我院心脏外科。后因拟行冠脉造影转入心内科。

既往史

否认高血压，糖尿病病史

个人史

否认吸酒及饮酒史

检查

心电图

超声检查

超声要点：

1、先天性左冠状动脉主干-肺动脉瘘；

、室间隔及左室后壁增厚；

3、主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣反流

疑问

1、室间隔及左心室后壁增厚的原因？

肥厚型心肌病？

高血压性心脏病？

、主动脉窦部瘤样扩张和主动脉瓣中度反流的原因？

动脉粥样硬化

动脉中膜囊性坏死

梅毒、细菌感染

风湿性主动脉炎

创伤

追问病史：

否认高血压病史；

否认家族有患肥厚型心肌病；

查体：

1、血压

右上肢：/60mmHg左上肢：/55mmHg

左上肢：/60mmHg左下肢：90/60mmHg

、颈动脉可闻及收缩期杂音

诊断

多发性大动脉炎

冠状动脉硬化

不稳定型心绞痛

继发性高血压

高血压性心脏病

主动脉瘤样扩张

主动脉瓣中度反流

治疗计划

1、多发性大动脉炎治疗

ANA谱：正常

ANCA：正常

抗心磷脂抗体+抗βGP1抗体：正常

免疫球蛋白+补体：正常

、主动脉瓣反流，冠状动脉及肾动脉严重狭窄

（1）待动脉炎稳定期后行Bentall术+CABG；

（）行冠状动脉及肾动脉支架植入术，择期行Bentall术；

因经济原因，患者拒绝手术治疗，要求药物治疗

随访

出院后3个月，电话随访患者，患者继续口服异乐定，波尼松，阿司匹林等药物，现患者可正常从事家务活，无胸痛发作

病例二基本信息

性别：女患

年龄：岁

入院时间：年8月19日

主诉：劳累性呼吸困难半年，加重1个月

既往史

多发性大动脉炎病史5年

现病史

半年前，患者爬楼时自觉呼吸困难，未予治疗。而后呼吸困难症状逐渐加重。1个月前，患者出现夜间不能平卧，腹胀及双下肢浮肿。

查体

BP：9/70mmHg（右侧）10/80mmHg（左侧），右侧桡动脉搏动减弱，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，肺动脉瓣第二心音亢进，主动脉瓣第二听诊区可闻及级舒张期杂音，腹部未闻及血管杂音，双侧股动脉搏动正常，双下肢浮肿。

检查

心电图

超敏CRP：7.4mg/l（正常值0-3）

血沉：50mm/h

心脏超声检查：

1、左心室、左心房扩大；

、主动脉瓣中度反流，主动脉根部内径正常，主动脉瓣膜无器质性改变；

3、肺动脉高压，右心室及右心房轻大，三尖瓣反流；

疑问

左心室增大的原因？

（1）大动脉炎导致高血压，导致心脏增大

超声检查

8月日

1、泌尿系超声：双肾血流正常；

、上肢动脉超声：双侧颈总、双侧颈外、双侧锁骨下动脉、双侧腋动脉、双侧肱动脉内-中-外膜全层增厚（考虑大动脉炎），上肢动脉缺血性改变；

3、下肢动脉血流正常；

4、腹主动脉正常；

除外血压升高引起心脏增大

疑问

左心室增大的原因？

（）主动脉瓣反流引起心脏增大

主动脉瓣反流的原因？

1、左心室、左心房扩大，右心房、右心室轻大；EF值提高；

、主动脉瓣环内径增宽升主动脉内中膜增厚，考虑多发大动脉炎改变，主动脉受累；

3、肺动脉高压，右心室及右心房轻大，三尖瓣反流；

疑问

左心室增大的原因？

（3）多发性大动脉炎累及冠状动脉导致心肌缺血？

治疗计划

1、建议行CAG+肺动脉及主动脉CTA；

、多发性大动脉炎治疗；

3、改善心脏功能；

4、主动脉瓣反流：待动脉炎稳定后行Bentall手术

总结

多发性大动脉炎是一种慢性、进行性、且多为闭塞性的动脉炎性病变；病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。

临床分型：

1、头臂动脉型；

、胸-腹主动脉型；

3、广泛型；

4、肺动脉型；

CRP及ESR为反映本病活动的指标。

大动脉炎的诊断标准：

1、发病年龄≤40岁；

、肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以下肢明显；

3、肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱；

4、双上肢收缩压差＞10mmHg；

5、锁骨下动脉或颈动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音；6、血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。

符合上述6项中的3项即可诊断本病。

多发性大动脉炎引起心脏损伤常见的原因

1、主动脉瓣反流：多为主动脉壁受损，也可累及瓣膜

、高血压性心脏病：肾动脉狭窄，主动脉狭窄

3、冠状动脉受累

4、肺动脉受累

5、直接心肌损伤

大动脉炎伴主动脉瓣关闭不全的外科治疗原则

应在大动脉炎稳定期手术,主动脉根部置换术的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术,术后长期应用类固醇激素是提高疗效的关键因素。

大动脉炎伴冠状动脉狭窄的治疗原则

介入治疗近期较好，远期再狭窄概率高，效果不佳；理想的治疗方法为冠脉旁路移植术。

介入治疗效果欠佳的原因

1、冠脉狭窄为纤维增生所致,管壁增厚且弹性极差，球囊扩张效果不佳,且扩张后动脉回缩明显，置入支架后易导致支架扩张不良或支架内血栓形成。

、球囊扩张过程中可能导致血管内壁受损,诱发或加重炎症反应，导致管腔进一步狭窄。

作者简介

李丽丽

副主任医师

哈尔滨医院

硕士研究生导师，副教授。现承担国家自然科学基金1项，黑龙江省自然科学基金资助项目1项，教育部心肌缺血与诊疗技术重点实验室资助项目1项。申请者共发表及已录用论文5篇，其中SCI收录文章7篇，SCI收录的第一作者或通讯作者文章5篇。获得黑龙江省科学技术二等奖1项（第二名）。

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