重度围产期心肌病急诊剖宫产术全麻处理1例

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第11期

患者，21岁，体重78kg，妊娠41＋1周，全身浮肿，双肺满布湿啰音；血浆超敏肌钙蛋白浓度0.09ng/ml，血浆B型脑钠肽浓度.2ng/ml；心脏彩超示左室射血分数33%，心输出量7.1L/min，左室增大，心搏减弱，肺动脉压力增高[47mmHg(1mmHg＝0.kPa)]；突然出现烦躁、端坐呼吸伴大汗淋漓。诊断：围产期心肌病，重度子痫前期，重度心力衰竭；心功能分级Ⅳ级，ASA分级Ⅲ级。拟在全麻下行急诊剖宫产术。

麻醉诱导前10min肌肉注射呋塞米20mg。入室后开放左侧肘静脉通路，监测ECG、BP、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频谱指数(BIS)值，HR次/min，BP/94mmHg，SpO%。面罩吸入纯氧，氧流量2L/min。肌肉注射呋塞米20mg，行左侧桡动脉穿刺置管术，用于监测有创动脉压，动脉血气分析结果示：PaO.3mmHg，PaCOmmHg。静脉注射舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵10mg和依托咪酯20mg全麻诱导，经口明视下气管插管，进行机械通气。采用压力控制通气模式，气道压13～18cmH2O(1cmH2O＝0.98kPa)，RR12～16次/min，吸入纯氧，氧流量2L/min，吸呼比1∶2，呼气末正压(PEEP)3cmH2O，维持PETCO～40mmHg和SpO%。气管插管后静脉注射地塞米松10mg，麻醉维持：静脉输注异丙酚50～μg·kg–1·min–1和瑞芬太尼0.2～0.5μg·kg–1·min–1，维持HR～次/min，BP～/60～75mmHg，维持BIS值40～60；必要时间断静脉注射甲氧明5mg，间断进行动脉血气分析。术中静脉输注乳酸钠林格氏液4～7ml/min，维持尿量2～3ml·kg–1·h–1。

手术开始6min时后顺利取出胎儿，HR次/min，出生后1min时Apgar评分9分，经呼吸道清理，出生后5、10min时Apgar评分10分。手术顺利，历时50min，术毕停瑞芬太尼。术毕产妇生命体征平稳，双肺湿啰音减轻，继续静脉输注异丙酚3mg·kg–1·h–1，保留气管导管送入内科ICU进行观察，第2天待产妇恢复自主呼吸，潮气量达ml以上后拔除气管导管。术后7d出院。

讨论

年欧洲心脏病学会将围产期心肌病定义为一种特发性心肌病，是在妊娠末期或产后几个月内出现的以左心室收缩功能障碍为主的心力衰竭，左室射血分数降至45%以下[1]。围产期心肌病的发病原因尚不十分清楚，发病率为0.%，亚洲人发病率为0.%，但急性期病死率却可高达10%以上[2]。本例患者妊娠41＋1周，全身浮肿，入院后突然出现烦躁、端坐呼吸伴大汗淋漓，听诊双肺满布湿啰音，实验室检查示：血浆超敏肌钙蛋白浓度(0.09ng/ml)和B型脑钠肽浓度(.2ng/ml)显著超过正常范围，符合心力衰竭诊断，结合患者临床表现，提示患者出现了重度心力衰竭(心功能分级Ⅳ级)，根据欧洲心脏病学会定义，产妇于妊娠末期发生重度心力衰竭，可确诊为重度围产期心肌病。

麻醉方法选择：患者入室后烦躁、不配合椎管内麻醉体位，且椎管内麻醉后需立即改变体位，可导致感觉阻滞平面过高，血压出现剧烈波动；而全麻既避免了患者体位变化时血压波动，又可以提供满意肌松，同时避免了胎儿取出时牵拉反应，本例患者急诊入院突发重度心力衰竭，因此选择全麻。

麻醉药物的选择：患者并存急性重度心力衰竭，心功能严重不全，必须选择对循环功能抑制小的药物。根据年美国食品药品管理局妊娠期用药指南，产妇应选用A、B、C类药物[3]。本例麻醉诱导及维持用药均属于B、C类药物；依托咪酯和舒芬太尼对循环功能影响较小，且舒芬太尼镇痛效能强、起效快；Bilehjani等[4]的研究结果表明，对于重度围产期心肌病患者行剖宫产术，依托咪酯用于麻醉诱导对患者心功能无影响，因此本研究选择舒芬太尼复合依托咪酯进行麻醉诱导；异丙酚对心功能无明显抑制作用，代谢迅速；瑞芬太尼代谢快，不易通过胎盘屏障，Bilehjani等[4]的研究结果表明，对于重度围产期心肌病患者行剖宫产术，瑞芬太尼用于麻醉维持对母体和胎儿无不良影响，因此本研究采用异丙酚复合瑞芬太尼维持麻醉，以不加重母体心脏负荷，也减少了对胎儿呼吸的抑制。本例患者左室收缩功能障碍，胎儿取出时可能出现回心血量骤减，导致血压明显降低，而甲氧明可在升压的同时降低HR，有助于维持血流动力学的稳定，防止心力衰竭加重或由于心肌缺氧导致心律失常甚至室颤。

气道管理的选择：患者SpO%，PaO.3mmHg，PaCOmmHg，属中度肺功能减退，若不及时处理，可能导致低氧血症甚至出现肺功能衰竭的风险；本例患者入室后立即吸入纯氧。压力控制通气模式可设置预定的气道压，可避免高气道压导致的肺损伤，以避免加重肺水肿；另外，增加PEEP可以增加肺顺应性改善氧合，由于本例患者并存肺动脉高压和肺水肿，因此本研究选择压力控制通气模式，且设置了PEEP。

术中监测：本研究监测有创动脉压，可准确及时地反映血压变化，间断进行动脉血气分析，以准确地反映氧合情况，便于及时处理心血管事件和低氧血症；监测BIS值，以反映麻醉深度，术中维持BIS值40～60，维持适宜的麻醉深度，避免应激反应对循环和呼吸功能的不良影响。

容量管理：由于患者已经出现重度心力衰竭，存在全身水肿且双肺满布湿啰音，因此患者心脏负荷重，于术前2次给予呋塞米利尿；术中根据尿量严格控制液体入量，以避免加重心力衰竭导致的液体潴留以及肺水肿。

参考文献

赞赏

长按







































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