临床必备2小时学看心肌缺血心电图五

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——合并束支阻滞对急性心肌梗死心电图的影响

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（一）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（二）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（三）

临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（四）

在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，首都医科医院吕强副主任医师讲解了《合并束支阻滞对急性心肌梗死心电图的影响》。

一、正常心电图波形

图1心脏传导系统

图2-3正常心电图波形

二、急性心肌梗死心电图

图4-5急性心肌梗死心电图的形成（A.位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形；B.位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形）

图6急性心肌梗死的心电图演变

急性心肌梗死心电图Q波或QS波发生机制：心肌梗死心电图为坏死心肌与健康心肌的综合向量。心肌梗死使QRS起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区。

图7

三、右束支传导阻滞对急性心梗心电图的影响

图8右束支传导阻滞（左束支传导正常，左心室除极化正常；右束支传导阻滞，右心室除极化障碍）

RBBB时心室除极的起始向量与心室正常除极的起始向量无本质差别，发生急性心梗时Q波不被掩盖。发生AMI时，RBBB的ST-T形态由继发性改变转变为原发性改变，ST段与T波变化特点与不合并RBBB的急性心梗一样。RBBB合并急性心梗时，QRS波终末部分形态不变。

图9RBBB合并急性前壁心梗

图10RBBB合并急性下壁心梗

四、左束支传导阻滞对急性心梗心电图的影响

图11右束支传导阻滞（左束支传导阻滞，左心室除极化障碍；右束支传导正常，右心室除极化正常）

LBBB时改变了心室除极时的初始向量，故可掩盖心肌梗死的异常Q波。LBBB时，V1、V2导联的QS波形可能误诊为心肌梗死。急性心梗合并LBBB时，V5、V6、I导联不出现Q波，可能漏诊急性心梗。LBBB的继发性ST-T改变，可抵消急性心梗的原发性ST-T改变。

LBBB合并急性心梗的Sgarbossa诊断标准：（1）ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；（2）V1-V3导联ST段压低≥1mm（3分）；（3）ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。评分3分以上特异性很高，如仅有第三条（2分），需进一步检查明确。

图12LBBB合并急性下壁心梗（II导联ST段同向性上抬＞1mm，III、aVF导联ST段异向性上抬＞5mm，评分为7分）

图13LBBB合并急性前壁心梗（图A为胸痛发作前描记，B为胸痛发作10h描记；V1-V3导联ST段异向性上抬＞5mm，V4-V5导联ST段同向性上抬＞1mm，评分为7分）

图14LBBB对急性心梗时QRS波形的影响

LBBB合并急性心梗至今没有很满意的心电图诊断标准；Sgarbossa诊断标准有一定参考意义。对怀疑LBBB合并急性心梗的患者，应反复描记心电图，结合临床表现及生化标志物的动态变化，或借助超声心动图协助诊断。