心基础刘小慧教授心衰容量负荷评价

来源：医脉通

尽管目前心衰的治疗取得了很大的进展，现在药物治疗和心脏辅助装置的应用都十分普及，但心衰仍然是造成患者反复住院和死亡最常见的病因。EVEREST研究显示心衰患者出院60天内死亡及再住院率分别为27%和42%。美国一项注册研究（ADHERE）显示在位急性左心衰患者中，89%的患者出现呼吸困难、68%的患者肺部有啰音、66%的患者存在外周水肿、30%有慢性肾功能不全病史，21%的患者血肌酐高于2.0mg/dl。

容量负荷控制现状

美国急性失代偿性心力衰竭全国注册研究（ADHERE）显示：将近50%的患者住院期间其中没有或者只有微小变化。

容量负荷控制难度

利尿剂抵抗泵功能衰竭——低心排，低血压肾功能不全低钠血症：长期利尿剂和胃肠淤血老年人合并其他疾病多

控制容量负荷是治疗心衰的关键

ESC心衰指南指出：利尿剂可用于应用ACEI/β受体阻滞剂最大可耐受剂量治疗后LVEF＜35%且仍有症状的症状性HFrEF患者以减轻充血症状和体征。如果利尿剂应用不好，那么利尿的效果就会差，这就会导致心衰加重、肾功能恶化，继而导致钠水的潴溜，钠水的潴溜又直接导致利尿效果更差，进入恶性循环。

正确的容量负荷评估是治疗成功的关键

容量负荷过重?液体潴留，加重症状，利尿剂抵抗?进一步加重心肾功能衰竭?增加β受体阻滞剂应用的风险

容量负荷不足?心率快、血压低?肾前性氮质血症?增加ACEI发生低血压和肾功能不全的危险

血流动力学评估——容量负荷状态

容量负荷的判断可以通过：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性呼吸困难、水肿病史、静息心率、啰音、S3、静脉怒张和水肿等症状和体征来预测。

早期容量负荷变化的判断：体重增加往往是液体潴留导致容量负荷增加的第一征象。

我们可以通过实验室检查指标来评估容量负荷的情况。也可以采取一些有创的手段来评估，如无线肺动脉压监测系统、右心室压力监测、左心房压力监测等。

在应用利尿剂时，如何判断利尿剂的剂量呢？

当利尿剂剂量合适时，临床上肺和体循环淤血会得到改善

当利尿剂应用过量时，则会出现以下改变

那么如何调整利尿剂的使用呢？

1、“弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈值，不能完全阻止对钠的重吸收，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠储溜”。

2、利尿效果不佳的患者：“弹丸”式给药与持续性静脉滴注相结合。如先推呋塞米20-40mg，继以60-mg静脉滴注2-6h。

3、并存低心排，血压正常：扩血管+利尿剂血压低：正性肌力药+利尿剂

4、心肾综合征：改善肾灌注压：小剂量多巴胺+利尿剂（多巴胺3-5μg/kg/min）

高容量性稀释性低钠血症的治疗

1、心衰时稀释性低钠血症多为高容量性稀释性低钠血症：体内水的含量与Na+含量均增加，但水含量增加超过Na+含量增加，有别于正常容量性稀释性低钠血症。2、限水：限制所有液体摄入，不仅仅是水。水摄入量应小于前1天尿量+不显性失水量（每日入液量比24小时尿量少ml）。3、限水同时静脉持续应用袢利尿剂，尿量＞2ml以上。4、袢利尿剂+排水利尿剂（托伐普坦）5、袢利尿剂+渗透性利尿剂（甘露醇）提高血浆渗透压。

小结